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Cosa Curiamo 2017-03-30T19:45:25+00:00

Disturbi del Sonno

insonnia

Disturbo di Insonnia

 

Quando si parla di disturbi del sonno si fa riferimento ad un’ampia categoria di problemi, come, per esempio, le apnee notturne, il sonnambulismo, la narcolessia, i disturbi del ritmo. Tra tutti i disturbi del sonno, l’insonnia è sicuramente quello più diffuso, in quanto si stima che venga sperimentata occasionalmente da più della metà della popolazione e che affligga in forma grave almeno un italiano su 10.

Che cosa è l’insonnia
Chi soffre di insonnia percepisce il proprio sonno come inadeguato, insufficiente, di scarsa qualità, nonostante si trascorra molto tempo a letto. L’insonnia può essere caratterizzata da uno o più dei seguenti sintomi:
• Difficoltà persistente nel tempo ad iniziare e/o a mantenere il sonno
• Risvegli precoci al mattino
• Un sonno cronicamente non ristoratore o di scarsa qualità
Inoltre questa difficoltà è associata a una serie di disagi diurni come:
• Fatica/malessere
• Difficoltà nell’attenzione, concentrazione o memoria
• Disfunzioni sociali/professionali o scarse performance scolastiche
• Disturbi dell’umore/irritabilità
• Sonnolenza diurna
• Riduzione nella motivazione, energia e iniziativa
• Disposizione a errori/incidenti sul lavoro o alla guida
• Tensione, mal di testa, sintomi gastrointestinali in risposta a perdita del sonno
• Ansia o preoccupazioni per il sonno

L’insonnia può dipendere da diversi fattori. Può, infatti, essere un disturbo a sé stante (che si presenta in assenza di altri disturbi) oppure insorgere in associazione ad altri problemi di ordine medico e/o psicologico o essere causata dall’uso o abuso di sostanze. L’insonnia può infatti essere spesso conseguenza di condizioni neurologiche (cefalee, dolore cronico, Parkinson, ictus), cardiovascolari (angina, insufficienza cardiaca congestizia, aritmia), polmonari (enfisema, asma, laringospasmo), digestive (ulcera peptica, reflusso, sindrome del colon irritabile), endocrine (iper/ipo tiroidismo, diabete mellito), muscoloscheletriche (artrite reumatoide, osteoartrite, fibromialgia), dell’apparato riproduttivo (gravidanza, menopausa), psicologiche (disturbi d’ansia e dell’umore) che interferiscono con il sonno peggiorandone la quantità e qualità.
Considerato, dunque, che possono esserci diverse cause, è sempre molto importante, anzi essenziale, che si venga sottoposti ad un’accurata valutazione diagnostica per scegliere, di conseguenza, la terapia – medica e/o psicologica – più adeguata.

L’insonnia può essere distinta, in base alla sua durata, in occasionale o situazionale, quando il problema si manifesta per un breve periodo in corrispondenza di eventi stressanti (problemi familiari, lavorativi, lutti, ecc.), e cronica o psicofisiologica quando perdura per più di un mese, anche in assenza dei fattori che hanno portato alla sua insorgenza. Di solito l’insonnia situazionale diviene cronica quando le preoccupazioni legate al non riuscire a dormire si sostituiscono alle tensioni emotive, ai fattori stressanti o alle condizioni mediche che hanno portato alla sua insorgenza, mantenendo uno stato di attivazione psicofisiologica che impedisce il normale sviluppo del sonno. Ovvero la preoccupazione costante di non riuscire a dormire adeguatamente, diventa proprio la causa di mantenimento dell’insonnia stessa!

Quali sono le cause dell’insonnia
I fattori sottostanti all’insonnia sono molteplici e di diversa natura. Come appena descritto, le preoccupazioni e ruminazioni legate a) a non riuscire a dormire e b) agli effetti conseguenti ad una notte insonne sulle prestazioni lavorative del giorno dopo, provocano un’attivazione del sistema nervoso che rende difficile il sonno. Inoltre, spesso i tentativi di soluzione che le persone insonni mettono spontaneamente in atto per contrastare l’insonnia sono controproducenti alimentando il disturbo. Per esempio gli insonni spesso fanno sonnellini pomeridiani o cercano di andare a letto prima, nella speranza di addormentarsi prima e recuperare il sonno perduto. In realtà anche se potrebbero sembrare comportamenti sensati quando si dorme poco, questi sono proprio alcuni di quei tentativi di soluzione che non fanno altro che peggiorare il problema. A questi fattori si aggiungono poi delle credenze irrealistiche sul sonno e sul bisogno di sonno, che tendono ad aumentare le preoccupazioni sull’insonnia e ad alimentare l’attivazione e l’ansia producendo un circolo vizioso che mantiene il disturbo. Infine, anche le abitudini di vita come l’orario in cui ci si mette a letto, il consumo di alcolici, caffeina, l’alimentazione e l’attività fisica possono alterare il nostro sonno provocando insonnia.

Trattamento dell’insonnia.
Negli ultimi anni diversi studi hanno mostrato come in alcuni casi sia difficile diagnosticare se l’insonnia sia un disturbo primario o conseguente ad un altro disturbo, soprattutto nei casi di disturbi d’ansia e dell’umore come la depressione. Inoltre, è stato osservato che, indipendentemente dalla primarietà o secondarietà del disturbo d’insonnia, il suo trattamento ha effetti benefici sia sul sonno che sulla patologia cooccorrente. Pertanto, attualmente le linee guida consigliano il trattamento dell’insonnia qualunque sia la sua eziologia.
La cura dell’insonnia oggi prevede sia trattamenti farmacologici che trattamenti non-farmacologici. Mentre i trattamenti farmacologici possono essere più indicati per la cura delle insonnie occasionali o situazionali, i trattamenti non-farmacologici sono la terapia di scelta per le insonnie croniche.
Oggi, la terapia senza farmaci più accreditata è il Trattamento Cognitivo-Comportamentale dell’insonnia (CBTi – Cognitive-Behaviour Therapy for insomnia). La CBT è un intervento psicologico, individuale o di gruppo, basato su tecniche che hanno mostrato una significativa efficacia per la cura dell’insonnia in numerose ricerche sperimentali. Negli ultimi anni diverse ricerche hanno dimostrato che anche la Mindfulness, in particolare il programma Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR), può essere efficace nel trattamento dell’insonnia se integrata alla CBTi.

Come interveniamo sull’insonnia
Presso il nostro centro vengono fornite due modalità di trattamento: a) la terapia individuale, b) un trattamento di gruppo strutturato che prevede l’integrazione degli interventi CBT-i con la Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR).
Quando opportuno, prevediamo anche dei protocolli strutturati per una graduale sospensione del trattamento farmacologico.

La prima fase del nostro intervento prevede un’accurata valutazione del tipo di insonnia al fine di stabilire la tipologia di trattamento migliore per il paziente.
Verranno valutati i diversi aspetti alla base dell’insonnia allo scopo di modificare tutti quei comportamenti che influenzano negativamente il sonno e mantengono il disturbo d’insonnia. Ciò verrà effettuato sviluppando, di volta in volta con il paziente, un protocollo d’intervento che agisca su tutti quei fattori fisiologici, cognitivi e comportamentali che mantengono appunto il disturbo.
Ognuno di questi fattori verrà trattato con interventi mirati che hanno dimostrato una solida efficacia in studi sperimentali, tra cui: tecnica del controllo dello stimolo, restrizione del sonno, terapia cognitiva, tecniche di rilassamento e Mindfulness,. In particolar modo, la terapia cognitiva avrà un ruolo rilevante in tutti quei casi in cui l’insonnia è associata ad altri disturbi come i disturbi d’ansia e dell’umore.

In cosa consiste la CBT-i?

La CBT per l’insonnia non può essere considerata una psicoterapia ma piuttosto un intervento mirato sul disturbo del sonno. Essa si basa sui modelli psicofisiologici di regolazione del sonno e agisce sui fattori (comportamentali, fisiologici e cognitivi) di mantenimento del disturbo.

La CBT-i prevede i seguenti interventi:
1) Comportamentali
– Tecnica del Controllo degli Stimoli
– Tecnica della Restrizione del Sonno
2) Cognitivi
– Terapia Cognitiva
– Tecnica del Controllo Cognitivo
– Tecnica dell’Intenzione Paradossale
3) Psicoeducazione al sonno, all’insonnia e all’igiene del sonno

Tecnica del Controllo degli Stimoli (Bootzin, 1972)
In base ai principi dell’apprendimento associativo, si assume che stimoli ambientali, temporali e mentali relativi all’addormentamento siano divenuti “segnali” non di sonno bensì di veglia.
La strategia terapeutica consiste nell’estinguere le associazioni disfunzionali e nell’instaurare associazioni che favoriscano il sonno. Al fine di riassociare il letto al dormire, vengono introdotte alcune regole come: andare a dormire solo quando si ha sonno, alzarsi quando si è insonni (get-out of bed), sviluppare rituali pre-letto da associare al sonno, etc.

Tecnica della Restrizione del Sonno (Glovinsky e Spielman,1991)
Il sonno viene regolato da 2 processi principali: il processo S (o omeostatico) e il processo C (o circadiano).
Secondo il processo S la propensione al sonno aumenta durante la veglia e diminuisce durante il sonno. Se il sonno non sopravviene alla solita ora si verifica un ulteriore incremento della propensione al sonno. Quindi, più tempo rimaniamo svegli maggiore sarà la nostra propensione al sonno. Invece, secondo il processo C il sonno viene regolato da un orologio interno (endogeno), costituito da oscillatori neurali situati nel diencefalo (una porzione profonda del cervello), che producono l’alternarsi di momenti di propensione alla veglia e momenti di propensione al sonno nell’arco di circa 24 ore. In considerazione dei 2 processi di regolazione del sonno, il razionale della tecnica della Restrizione del Sonno è quello di incrementare la spinta omeostatica al sonno riducendo le ore da trascorrere al letto e quindi l’accumulo di sonno. La restrizione di sonno agisce migliorando la qualità e la continuità del sonno, riducendo il sonno superficiale e il tempo di addormentamento. Inoltre, regolando da protocollo gli orari di messa a letto e quelli di uscita dal letto, determina anche un effetto di regolazione dell’orologio endogeno circadiano, producendo una sua conseguente maggiore efficacia.

Terapia Cognitiva (Morin, 1993)
L’obiettivo della Terapia Cognitiva è quello di modificare le convinzioni e le aspettative sul sonno che alimentano il disturbo di insonnia. In particolare, alcune valutazioni che i pazienti insonni fanno di una determinata condizione (spesso in modo catastrofico), per esempio la sonnolenza al mattino, producono risposte emotive negative (come ansia, tristezza, rabbia) che a loro volta impediscono il sonno e creano un circolo vizioso che mantiene e alimenta l’insonnia.

Tecnica del controllo Cognitivo (Morin, Espie, 2004)
Il razionale di questa tecnica è lo stesso di quella del Controllo degli Stimoli, ma invece che riguardare i comportamenti o abitudini disfunzionali in prossimità del letto, riguarda i pensieri e le preoccupazioni. In particolare, si cerca di rompere l’associazione tra la camera da letto/il sonno e i pensieri caratterizzati da preoccupazioni o rimuginii, cercando di associare lo spazio e il tempo dedicati al sonno a pensieri rilassanti e piacevoli che favoriscono l’addormentamento.

Tecnica dell’intenzione paradossale (Espie, 1985)
Questa tecnica parte dal presupposto che il sonno è un processo automatico e involontario e come molti processi involontari dell’organismo, nel momento in cui si cerca di porre un controllo su di essi, vengono automaticamente inibiti (per es. disfunzioni sessuali). Gli insonni fanno infatti molti sforzi nel tentativo di dormire e pertanto inibiscono il sonno. La tecnica si propone, in modo paradossale appunto, di promuovere obiettivi legati alla veglia e non al sonno.

Psicoeducazione e igiene del sonno (alcuni consigli utili)
A differenza di quanto comunemente si crede, le persone non hanno bisogno di dormire 8 ore per notte. Le ricerche sperimentali indicano che l’essere umano necessita di 6 ore di sonno. La durata del sonno, infatti, può variare da persona a persona, un po’ come l’altezza. Ci sono persone che si sentono riposate dopo solo 4 ore di sonno e altre che hanno bisogno di almeno 10 ore. Il bisogno di sonno varia inoltre con l’età tendendo a diminuire. Considerato che le preoccupazioni derivanti dalle credenze sulle conseguenze di una notte insonne possono peggiorare il disturbo, è utile sapere che le ricerche finora condotte non hanno riscontrato evidenti cali prestazionali cognitivi (attenzione e memoria) in seguito anche a sole 3/4 ore di sonno. Molte persone che soffrono di insonnia ritengono che dovrebbero addormentarsi subito e non svegliarsi mai durante la notte e sono in ansia se questo non accade. In realtà, chi dorme bene generalmente impiega circa mezzora per prendere sonno, svegliandosi più volte durante la notte. Inoltre è stato osservato in diverse ricerche che le persone insonni tendono a sottostimare il loro sonno e a sovrastimare il tempo di addormentamento e i risvegli notturni. Da queste credenze errate spesso deriva una valutazione del proprio sonno più grave di quella che è in realtà, facendo aumentare le preoccupazioni della persona insonne.
In generale, ribadiamo, dormire di meno non è problematico di per sé, e non ci sono prove di conseguenze negative in seguito a un ridotto numero di ore di sonno. Ma se si dorme per diverso tempo un numero di ore minore a quello di cui si sente la necessità, il debito di sonno aumenta e ci si sente stanchi, poco pronti a reagire e affaticati, più irritabili, ansiosi, con difficoltà di concentrazione e di memoria. Ne risentono così il nostro umore, le nostre attività quotidiane, le nostre relazioni e, in generale, il nostro benessere psico-fisico. Pertanto, l’insonnia è un disturbo che non va assolutamente sottovalutato, perché un diminuito apporto di sonno per periodi prolungati della vita può favorire la comparsa di diverse patologie, anche gravi, come malattie cardiovascolari, dismetaboliche (diabete e/o obesità) e patologie psichiatriche (depressione ed ansia).
Naturalmente, quindi, non bisogna generalizzare, a volte l’insonnia o lo scarso bisogno di dormire, sono indice di patologie mediche o di patologie psichiatriche anche severe. Anche per questo è sempre necessaria una consultazione diagnostica con un esperto del settore.

Di seguito sono riportate alcune regole fondamentali per una corretta igiene del sonno. Seguire tali regole può aiutare le persone insonni a migliorare il proprio sonno:

1.Mettersi a letto soltanto se si ha veramente sonno. È utile ridurre il tempo trascorso a letto senza dormire.
2.Mantenere orari di addormentamento e risveglio piuttosto regolari, anche durante il week-end. Questa norma è molto importante poiché permette di mantenere un ritmo sonno-veglia regolare.
3.Non fare sonnellini diurni. Evitare sonnellini diurni, specialmente a partire dal tardo pomeriggio. Se proprio lo si sente necessario, è concesso farne soltanto nel primissimo pomeriggio e di breve durata.
4.Non assumere alcolici, specialmente nelle 2-3 ore precedenti il sonno. Anche se per esperienza comune il consumo di alcool viene associato ad un aumento della sonnolenza, in realtà è stato osservato come l’assunzione serale, anche di modeste quantità, disturba il sonno determinando risvegli notturni e agitazione.
5.Non assumere sostanze eccitanti nelle 6 ore prima di andare a dormire. Sostanze eccitanti contenenti caffeina (es. caffè, coca cola, thè, ecc.) non dovrebbero essere più assunte a partire dal pomeriggio.
6.Evitare di fumare nell’ultima mezzora prima di andare a dormire. La nicotina è una sostanza stimolante, ed ha effetti simili a quelli della caffeina.
7.Evitare di mangiare cioccolata e zuccheri, e di bere grosse quantità di liquidi prima di andare a dormire. Anche la cioccolata e gli zuccheri sono sostanze eccitanti e bere molto la sera può aumentare i risvegli durante la notte per lo stimolo ad urinare.
8.Praticare attività fisica regolarmente, ma non prima di andare a dormire. Praticare esercizio fisico la mattina o nel tardo pomeriggio sembra migliorare il sonno, ma attività fisica medio-alta, praticata in prossimità dell’orario di addormentamento può avere effetti attivanti e ritardare l’inizio del sonno.
9.Rendere più confortevole possibile la camera da letto. La stanza in cui si dorme dovrebbe essere sufficientemente buia, silenziosa e di temperatura adeguata (evitare eccesso di caldo o di freddo).
10.Usare la camera da letto solo per dormire o per l’attività sessuale. La stanza in cui si dorme dovrebbe essere utilizzata unicamente per dormire, in quanto è utile evitare attività associate alla veglia, come leggere studiare guardare la tv ecc., che potrebbero condizionare negativamente il sonno. L’attività sessuale, invece, essendo associata al benessere e al rilassamento ha un effetto positivo sulla qualità del sonno.

Bibliografia di riferimento:

Bootzin, R. R. Stimulus control treatment for insomnia. In APA 80th Annual Convention, Honolulu, HI, September 2-8, 1972.
Espie, C. A., & Lindsay, W. R. (1985). Paradoxical intention in the treatment of chronic insomnia: Six case studies illustrating variability in therapeutic response. Behaviour research and therapy, 23(6), 703-709.
Glovinsky, P. B., & Spielman, A. J. (1991). Sleep restriction therapy. In Case studies in insomnia (pp. 49-63). Springer US.
Morin C. M., & Espie C. A. Insonnia : guida alla valutazione e all’intervento psicologico. edizione italiana a cura di Davide Coradeschi e Claudio Sica. Milano: McGraw-Hill, 2004
Morin, C. M. (1993). Insomnia: Psychological assessment and management (Vol. 104, pp. 205-207). D. H. Barlow (Ed.). New York: Guilford Press.
Ong JC, Manber R, Segal Z, Xia Y, Shapiro S, Wyatt JK. (2014) A randomized controlled trial of mindfulness meditation for chronic insomnia. Sleep. 37(9):1553-63
Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med. 2008 4(5):487-504

Disturbo Evitante di Personalità

Che cos’e’ il disturbo Evitante

Il disturbo evitante di personalità (DEP) è un disturbo di personalità caratterizzato dalla convinzione radicata del soggetto di valere poco; ciò porta la persona a sentire un profondo senso di inadeguatezza nella vita di relazione, con un enorme timore delle critiche, della disapprovazione altrui e di esclusione. Per evitare queste esperienze dolorose e la sensazione di sentirsi escluso dagli altri, la persona con disturbo evitante di personalità tende ad avere una vita ritirata; il ritiro sociale, seppur conduce ad una esistenza priva di stimoli, triste, con un visibile senso di vuoto e, a volte, quasi senza senso, evita alla persona di esporsi e di vivere il malessere dell’inferiorità e del senso di inadeguatezza.
Questi soggetti, non hanno un gruppo di amici con i quali uscire la sera e sul lavoro si mantengono ai margini rinunciando alla carriera per non essere sottoposti al giudizio altrui; tuttavia desiderano fortemente istaurare delle relazioni, poter avere un partner, condividere esperienze ed interessi con i gli altri. Ma la difficoltà a vivere l’imbarazzo o l’umiliazione li induce ad evitare il confronto.
Si tratta di un disturbo comune nelle popolazioni cliniche con una prevalenza dell’1-10%. Ad oggi non abbiamo informazioni chiare su come si distribuisce nei due sessi o sulla presenza di familiarità.

Come si manifesta

Le persone affette da disturbo evitante di personalità sono caratterizzate da problemi relazionali associati ad un radicato senso di inadeguatezza e timore del giudizio negativo altrui; manifestano, infatti, un elevato grado di inibizione e ritiro sociale, legato al fatto che ritengono che la valutazione negativa dagli altri sia un dato di fatto. Preferiscono allora tenersi fuori dalle relazioni, ad eccezione di quelle abituali e rassicuranti (es. con i familiari più stretti), pur desiderando di avere delle relazioni sociali. Queste persone, infatti, sentono come gli altri il bisogno di una vita di relazione soddisfacente, che rimane, però, inespresso; questo comporta un estremo malessere che può essere sperimentato come senso di vuoto o come un doloroso senso di esclusione.
Assistono in questo modo allo svolgimento della vita degli altri come se fossero in un film di cui sono spettatori passivi; vivono costantemente la distanza dagli altri, nelle situazioni di coppia non riescono a trovare elementi di condivisione con l’altro, così come non sentono di appartenere ad alcun gruppo.
Quando si trovano a confrontarsi con le altre persone vivono il disagio della sensazione di non essere visti, di non essere considerati, alla stregua di persone di poco valore; questa esperienza favorisce il mantenimento della convinzione di valere poco e di non avere abilità sufficienti a stabilire e mantenere una pur minima relazione. Si sentono, infatti, incapaci nell’approccio e nel mantenere un discorso, hanno l’idea di non avere nulla di interessante da proporre agli altri e di non essere attraenti.
Ricorrono, quindi, all’evitamento come unico comportamento autoprotettivo da ciò che provoca malessere, dalle proprie emozioni negative; tale comportamento non permette loro di sviluppare quelle risorse ed abilità necessarie nelle relazioni, così come la capacità di venire a contatto con le proprie emozioni. Per poter vivere sensazioni positive e gratificanti, anche se momentanee, coltivano interessi ed attività solitarie (es. musica, lettura, chat) che non implicano necessariamente un contatto con gli altri; in alcuni casi ricorrono anche all’uso di sostanze, in particolare dell’alcool, per sedare il malessere interiore ritagliandosi così una parentesi di piacere virtuale. Talvolta è possibile che questo stile di vita povera di stimoli, monotona contribuisca all’insorgenza di un quadro depressivo.
Quando riescono a stabilire una relazione, in genere, le persone con DEP tendono ad assumere un atteggiamento sottomesso per il timore di perderla e di ritornare ad essere soli; si attaccano, quindi, con tenacia all’altra persona assecondandola per evitare il rifiuto temuto. Con il passare del tempo, tuttavia, tale situazione di costrizione può indurre a reazioni di rabbia non sempre controllate; i soggetti con questo disturbo, infatti, possono non tollerare l’idea di dover vivere il rapporto di coppia come se fosse l’unica via d’uscita ed esplodere quando devono affrontare le difficoltà con il proprio partner.

Come capire se si soffre di disturbo evitante di personalità

L’evitante si sente diverso ed inadeguato rispetto agli altri e considera questa condizione come immutabile. Tende allora a restare solo, a casa, in famiglia, lontano dal mondo, con la sensazione che la vita non possa riservargli piacevoli sorprese. Desidera liberarsi da questo stile di vita che si ripete monotono, ma quando tenta un qualsiasi approccio con le altre persone, si ritrae temendo il giudizio negativo ed il rifiuto non ritenendosi all’altezza del confronto; si comporta allora in maniera impacciata, per rifugiarsi poi nella fuga.
Dal momento che è possibile riscontrare la presenza di alcune di queste caratteristiche anche in altri disturbi psicologici, è opportuno chiarire alcune distinzioni tra il disturbo evitante di personalità ed altre condizioni che possono sembrare apparentemente simili.
Il disturbo evitante di personalità, in generale, va differenziato dai disturbi d’ansia o dalla depressione, che possono rappresentare fasi transitorie del disturbo legate alle diverse circostanze di vita, e da coloro che reagiscono con timidezza e con comportamenti di evitamento in situazioni che vivono come problematiche e stressanti.
Questo disturbo va, inoltre, distinto da altre patologie con caratteristiche simili con cui può essere confuso, che sono:
il disturbo schizoide di personalità, in cui il soggetto non desidera costruire delle relazioni, ma preferisce la solitudine ed è indifferente all’accettazione o al rifiuto da parte degli altri;
la fobia sociale, con cui ha in comune uno stato di attivazione ansiosa, sostenuta da una bassa autostima, che lo porta ad aspettarsi un giudizio negativo da parte degli altri; la differenza sta nel fatto che l’evitante ha un timore pervasivo in tutte le situazioni sociali e relazionali, nella fobia sociale, invece, possiamo osservare, in genere, specifiche paure correlate alla prestazione sociale;
il disturbo dipendente di personalità (DDP), dove si presume che la persona abbia una paura di essere abbandonato, o non amato, maggiore rispetto all’evitante;
il disturbo narcisistico di personalità (DNP), in cui ci si aspetta una conferma della propria grandezza dagli altri; l’evitante, invece, cerca inutilmente smentite alla propria inadeguatezza;
il disturbo paranoideo di personalità (DPP), che condivide con il paziente evitante la difficoltà a leggere le intenzioni altrui, che vengono interpretate a partire dal proprio punto di vista; questi due disturbi, tuttavia, si differenziano per il fatto che il paziente paranoideo percepisce in termini di minaccia i pensieri degli altri, mentre l’evitante tende a pensare di essere oggetto di giudizio negativo.
È, quindi, necessario rivolgersi a persone competenti che possano fare una diagnosi seria ed accurata.

Cause

Il disturbo evitante esordisce nella tarda adolescenza e prima età adulta; esistono casi in cui tratti marcati di timidezza oppure di altre manifestazione dei disturbi d’ansia sociale si manifestano nell’infanzia e precedono lo sviluppo successivo di una personalità evitante.
Alcuni autori sostengono che aspetti evitanti appaiono precocemente e derivano in parte da fattori biologici temperamentali innati. Tale predisposizione biologica non sarebbe però sufficiente per determinare lo sviluppo del disturbo.
Sono state descritte come altri possibili fattori di rischio, infatti, storie di abusi fisici, storie di rifiuto da parte dei genitori, atteggiamenti che vengono rinforzati dal rifiuto dei coetanei, precoci esperienze di vita che hanno condotto ad un esagerato desiderio di accettazione e ad un’intolleranza alle critiche. Ad esempio, un bambino oggetto di continui scherzi ed umiliazioni da parte coetanei potrebbe rifugiarsi nel proprio mondo familiare, compatto e chiuso, che percepisce come rassicurante nei confronti di un ambiente esterno fatto di persone minacciose e rifiutanti, e sviluppare negli anni delle caratteristiche di personalità evitanti.

Conseguenze

Diversi pazienti riescono a mantenere un discreto funzionamento sociale e lavorativo, organizzando il loro stile di vita in un ambiente familiare e protetto. Tendono a mantenere il proprio lavoro negandosi ambizioni di carriera e quindi di confronto; si limitano a vivere le ristrette relazioni abituali, generalmente quelle familiari. Se il loro sistema di supporto cede, tuttavia, vanno incontro a depressione, ansia e collera. L’umore depresso è una delle motivazioni che può spingere il paziente a richiedere l’intervento psicologico. Tale aspetto sintomatologico può diventare anche molto serio, per sfociare anche in ideazione suicidaria. Per affrontare il malessere legato all’ansia o alla depressione, a volte i pazienti evitanti possono fare uso di sostanze, in particolare di alcolici; tale abitudine a volte può assumere le caratteristiche di una vera e propria condotta di abuso, che va ad accrescere l’isolamento del paziente che vede la propria immagine e la propria autostima crollare inesorabilmente. Nel complesso, il paziente evitante tende ad accettare con fastidio l’abitudine alla solitudine e vive rassegnato circa la possibilità di recuperare un’accettabile vita di relazione; convive con la propria solitudine, a volte con rimpianto, altre volte con fastidio.

Differenti tipi di trattamento

Da quando il disturbo evitante di personalità è stato descritto, sono stati effettuati solo pochi studi per valutare l’efficacia clinica dei diversi protocolli terapeutici.
In generale si sono rivelati efficaci i trattamenti psicoterapeutici individuali e di gruppo con caratteristiche supportivo-espressive. L’obiettivo comune è quello di regolare empaticamente l’imbarazzo e l’umiliazione del paziente quando si trova in situazioni sociali.
Le modalità terapeutiche utilizzate sono spesso associate a strategie comportamentali e di skill training per incoraggiare l’esposizione della persona alle situazioni temute ed incrementare le abilità sociali.
I training assertivi all’interno di una terapia cognitivo-comportamentale possono migliorare l’autostima dei pazienti.
Generalmente, il lavoro psicoterapeutico contribuisce a diminuire il disagio emotivo delle persone e permette loro di confrontarsi con meno timori alla vita relazionale e sociale. Riteniamo opportuno consigliare simili strategie solo quando il paziente appare in grado di definire e riconoscere i propri pensieri e le proprie emozioni, ed è pronto quindi a cercare di affrontare le situazioni problematiche.
La terapia di gruppo può aiutare i soggetti a capire gli effetti che la loro sensibilità al rifiuto ha su di loro e sugli altri; riteniamo necessario non trascurare nelle prime fasi del trattamento un approccio psicoterapeutico individuale, questo per il livello d’ansia che le prime sedute di gruppo potrebbe generare nel paziente e per favorire la costruzione di una salda relazione terapeutica.
Il trattamento farmacologico viene usato in determinate fasi del trattamento e in combinazione con altri interventi, per gestire aspetti sintomatici come ansia e depressione. Vengono utilizzati ansiolitici (es. alprazolam) che aiutano a gestire la riacutizzazione ansiosa o brevi episodi di panico causati dal dover affrontare situazioni solitamente evitate, oppure farmaci betabloccanti per gestire l’iperattività del sistema nervoso autonomo che si ha quando si affrontano situazioni temute. Gli inibitori della ricaptazione della serotonina (es. fluoxetina, paroxetina) si sono rivelati efficaci nella gestione di sintomi tipici della fobia sociale, e possono essere utili nel complesso nei confronti della sensibilità al rifiuto e della timidezza.
Comunque il disturbo evitante sembra rispondere abbastanza bene alla terapia cognitivo-comportamentale a medio-lungo termine (da uno a due anni) come anche a interventi di social skills training.

Il trattamento cognitivo-comportamentale

Il nucleo centrale del disturbo evitante è la sensazione dolorosa di non riuscire a condividere l’esperienza con gli altri e ad appartenere ai gruppi. Tale sensazione di distacco interpersonale viene favorita e mantenuta dalla difficoltà che i pazienti hanno nel monitoraggio metacognitivo, ovvero nel riconoscere e descrivere le proprie emozioni e i propri pensieri. E’ necessario allora intervenire subito su questo aspetto, poiché la non consapevolezza degli stati di sofferenza emotiva, comporta che nessun intervento di comprensione e condivisione sarà possibile.
In particolare, la difficoltà ad identificare gli stati interni, si accompagna alla tendenza a creare cicli interpersonali quando i pazienti entrano in contatto con gli altri: possono sentirsi inadeguati e per questo esclusi (“Quando le persone capiscono chi sono, mi evitano”); possono sentirsi distaccati (“Non capisco gli altri e gli altri non capiscono me”) o costretti nelle relazioni (“Sono costretto a tollerare la presenza degli altri”). Tale funzionamento alimenta il distacco interpersonale e le difficoltà di comunicazione anche nella relazione terapeutica.
Il passo seguente è quello di incrementare le capacità di collegare i propri pensieri e le emozioni che si provano alle variabili esterne; questo anche attraverso tecniche cognitive standard (come compiti di auto-osservazione, tecniche di ristrutturazione cognitiva o di role-playing).
Soltanto successivamente si cercherà di portare il paziente a sperimentare nuove strategie di padroneggiamento delle difficoltà relazionali efficaci come autoimposizione di un comportamento o l’autoesortazione per verificare e confutare all’esterno le proprie convinzioni errate circa le relazioni e acquisire o incrementare quelle abilità sociali che nel tempo si sono impoverite.
Altro aspetto fondamentale su cui intervenire è il decentramento, ovvero la tendenza che i pazienti evitanti hanno di interpretare le intenzioni e i pensieri degli altri secondo proprio punto di vista disfunzionale ed egocentrico.
Durante l’intero trattamento sarà necessario riconoscere e modulare i cicli interpersonali. Attraverso una linea strategica mirata ad incrementare l’esperienza condivisa tra paziente e terapeuta; la condivisione dell’esperienza ridurrà il rischio che il terapeuta venga percepito critico o giudicante e aumenterà il senso di sicurezza del paziente rispetto all’incontro con un estraneo quale il terapeuta.
In altre parole, il modello di trattamento metacognitivo-interpersonale del disturbo evitante di personalità presso il Terzo Centro di Psicoterapia Cognitiva è il seguente:
aiutare il paziente a identificare le emozioni, raccontare gli eventi di vita e connetterli con l’esperienza soggettiva (incrementare il livello di monitoraggio) per modulare la sensazione di estraneità e distacco che prende i partecipanti alla relazione terapeutica;
identificare e gli stati mentali problematici, ovvero quelle emozioni, pensieri e stati fisici, che provocano sofferenza al paziente;
cercare di favorire momenti di condivisione tra paziente e terapeuta; la condivisione dell’esperienza ridurrà il rischio che il terapeuta venga percepito critico o giudicante;
riconoscere e gestire in seduta i cicli interpersonali disfunzionali cercando di favorire i momenti di condivisione tra paziente e terapeuta; ciò riduce il rischio che il terapeuta venga percepito critico o giudicante.
interventi mirati a modificare i cicli interpersonali e gli schemi che li sostengono;
acquisire le strategie sociali per migliorare la comunicazione e la comprensione delle regole condivise socialmente;
aiutare il paziente a interpretare il funzionamento mentale degli altri abbandonando il proprio punto di vista (migliorare il decentramento);
evitare di “evitare”.
permettere attraverso il recupero della percezione delle proprie emozioni e della capacità di leggere adeguatamente gli stati mentali degli altri, di sperimentare un senso soggettivo di appartenenza e di condivisione.

Disturbo Dipendente di Personalità

Che cos’e’ il disturbo Dipendente

Il disturbo dipendente di personalità (DDP) è un disturbo di personalità caratterizzato dalle vitale necessità di avere e mantenere rapporti personali che danno all’individuo la sensazioni di non essere mai solo.
Tipicamente i soggetti che presentano questo disturbo hanno l’idea di essere incapaci di vivere da soli e di non essere in grado di affrontare gli eventi della vita. Si sentono smarriti, vuoti e inutili senza la presenza di una persona al loro fianco. Sentono, inoltre, la necessità di essere costantemente presenti e fondamentali nella vita della persona a loro vicina. Per questo richiedono spesso rassicurazioni e conferme e tendono a vivere qualsiasi gesto di allontanamento, se pur minimo, come un possibile e doloroso abbandono. L’assenza di una relazione significativa ed accudente fa percepire, alla persona dipendente, un senso di vuoto, la sensazione di assenza di scopi e direzione fino, in alcuni casi, alla percezione di annientamento e di inconsistenza della propria persona.
Per evitare l’abbandono temuto, i soggetti dipendenti si adoperano per assicurarsi la presenza costante dell’altro, investono scopi ed energie nel mantenere i legami e rendersi indispensabili, per assicurarsi così un posto in primo piano nella vita della persona vicina.
Questo disturbo colpisce con maggiore frequenza il sesso femminile e soggetti con un’età media superiore ai 40 anni. E’ considerato tra i più frequenti nei disturbi di personalità, anche se poco studiato.

Come si manifesta

Le persone che presentano un disturbo dipendente di personalità si sentono sbagliate, inadeguate e incompetenti; tale considerazione di sé le rende insicure e le porta ad avere una bassa valutazione del proprio valore personale e delle proprie capacità.
I soggetti con DDP manifestano, per questa ragione, un forte timore di essere abbandonati. Tale stato può portare allo sviluppo di emozioni, quali paura, terrore e ansia intensa, che inducono la persona ad avere dei comportamenti, anche compulsavi, volti ad evitare l’abbandono. Ad esempio questi soggetti, di solito, sono particolarmente abili nel comprendere la volontà e i piaceri dell’altro, perché cercano di fare stare bene il proprio partner anticipandone i desideri. Pensano che questo comportamento li renderà indispensabili all’altra persona e li salvaguarderà da possibili allontanamenti; le persone con questo disturbo possono, infatti, presentare convinzioni quali: “Se riesco ad essere indispensabile per lui allora mi terrà per sempre!” oppure “Se lo faccio stare bene non potrà fare a meno di me e non mi abbandonerà!”.
Quando si sentono soli, o quando non hanno una relazione stabile e significativa, invece, lo stato mentale prevalente è uno stato di vuoto, a volte descritto come una sensazione di essere “nulla in mezzo al nulla”, “una lavagna cancellata”, “una nave senza bussola e senza timone in mezzo al mare” o come la sensazione di “essere privo di qualsiasi scopo”. Questo stato mentale è spesso accompagnato da un umore depresso e da profonda tristezza.
Le personalità dipendenti, però, non sono solo docili automi guidati dalle prospettive altrui, desiderosi di accondiscendere al volere dell’altro e privi di scopi personali. Questi individui, in realtà, hanno dei desideri propri che, però, difficilmente riescono a riconoscere e, quindi, a perseguire; in alcuni casi, tuttavia, possono essere consapevoli di avere uno scopo diverso da quello di un’altra persona o una loro preferenza (es. sanno di preferire un film ad un altro o di voler uscire piuttosto che rimanere in casa a vedere la partita), ma presentano grosse difficoltà nel mettere in atto dei comportamenti finalizzati al raggiungimento dei loro desideri, se non sono sostenuti dall’approvazione del partner o delle figure di riferimento (es. genitori, colleghi di lavoro, amici con caratteristiche da leader).
Le relazioni sono, dunque, il faro che guida le scelte personali. Ciò nonostante, quando le aspettative dell’altro non sono compatibili con le proprie, essi avvertono un senso di obbligo a conformarsi ai desideri dell’altro, al quale si ribellano emotivamente con sensazioni di costrizione e di rabbia. La rabbia e il disappunto verso l’altro, a volte, inducono una sensazione che la relazione vacilli. Quest’idea di solito è insostenibile, perché le persone con disturbo dipendente di personalità la interpretano come un precursore dell’abbandono. Questo le porta a ristabilire velocemente la vicinanza, cercando di assimilare e assecondare i desideri del proprio partner.

Come capire se si soffre di disturbo dipendente di personalità

In breve i “sintomi” in base ai quali è possibile sospettare di avere un disturbo dipendente di personalità sono:
difficoltà a prendere le decisioni quotidiane senza avere dei consigli e delle rassicurazioni da parte di altre persone;
bisogno che altre persone si assumano la responsabilità sulla gestione di alcuni aspetti della propria vita;
difficoltà ad esprimere disaccordo verso gli altri per paura di perdere il supporto o l’approvazione delle altre persone;
difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose senza l’aiuto di qualcuno;
senso di disagio o sensazione di essere indifeso quando si è soli per timori esagerati di essere incapace di provvedere a se stesso;
bisogno di un’altra relazione come fonte di accudimento e di supporto, al termine di una relazione importante;
timori eccessivi di essere lasciato solo nel provvedere a se stesso.
Dal momento che è possibile riscontrare la presenza di tali caratteristiche anche in altri disturbi mentali, è opportuno chiarire alcune distinzioni tra il disturbo dipendente di personalità ed altre condizioni che possono sembrare apparentemente simili.
In modo particolare il disturbo dipendete di personalità va distinto dal disturbo borderline di personalità con cui ha in comune il timore dell’abbandono da parte delle figure significative, il vuoto e l’idea di essere sbagliato; il disturbo dipendente di personalità, tuttavia, non presenta né la caoticità nelle relazioni, né l’instabilità emotiva tipiche delle persone con disturbo borderline di personalità.
Un altro disturbo con cui potrebbe essere confuso, inoltre, è il disturbo istrionico di personalità; in entrambi i disturbi, infatti, si può avere una rappresentazione di sé come di una persona incapace di vivere da sola e di non essere in grado di affrontare gli eventi. Nel disturbo dipendente di personalità, tuttavia, manca il constante bisogno di stare al centro dell’attenzione che tipicamente presentano le persone con disturbo istrionico di personalità.
È, quindi, necessario rivolgersi a persone competenti che possano fare una diagnosi seria ed accurata.

Cause

Alcuni autori sostengono che aspetti evitanti appaiono precocemente e derivano in parte da fattori biologici temperamentali innati. Tale predisposizione biologica non sarebbe però sufficiente per determinare lo sviluppo del disturbo.
Alcuni studi condotti sulle interazioni parentali tra madre/padre e bambino, sostengono che comportamenti di dipendenza in età adulta sono associati ad uno stile genitoriale che determina e mantiene le rappresentazioni di sé come vulnerabile e inefficace. I bambini sembrano costruire e interiorizzare tali rappresentazioni di sé sperimentando relazioni genitoriali ambivalenti ed intermittenti nella capacità di fornire aiuto e accadimento. Tale atteggiamento induce il bambino a mettere in atto strategie per assicurarsi la vicinanza della figura di riferimento, sviluppando dinamiche di dipendenza, e a temere l’abbandono in qualsiasi momento.
Altri studi condotti in ambito evolutivo sottolineano, invece, come le dinamiche dipendenti, pur sviluppandosi nelle relazioni genitoriali, devono trovare conferma e rinforzo nelle relazioni sociali successive. Sembra che questi bambini, nel mettere in atto modalità dipendenti per assicurarsi presenza e vicinanza, siano premiati e rinforzati in alcuni casi, mentre in altri sembrano essere allontanati proprio a causa di questa modalità nel richiedere vicinanza. Si suppone che proprio tale intermittenza mantenga lo stile di relazione dipendente, perché genera nel soggetto ulteriore insicurezza nei rapporti e paura di essere abbandonato.

Conseguenze

I pazienti affetti da disturbo dipendente di personalità possono presentare una compromissione della vita lavorativa e delle relazioni sociali ed affettive.
Il bisogno di conferma, la paura ad esprimere disaccordo e la necessità di avere continue rassicurazioni, possono, ad esempio, indurre problematiche lavorative, laddove il soggetto deve prendere decisioni autonome. Nei casi in cui la posizione lavorativa non prevede tale libertà, invece, il soggetto con disturbo dipendente di personalità può avere la tendenza ad assecondare le richieste di capi o datori di lavoro per poi sentirsi sfruttato o non giustamente considerato.
Le relazioni sociali ed amicali possono essere difficoltose qualora il soggetto con questo disturbo abbia una relazione sentimentale in atto. In queste circostanze, infatti, la persona dipendente tenderà ad investire tutte le energie nella relazione amorosa, trascurando e tralasciando le altre relazioni sociali.
I rapporti affettivi che il soggetto vive come significativi, infine, come già affermato, sono caratterizzati dall’assecondare i bisogni e desideri dell’altro anche a discapito dei propri; la persona che presenta tale disturbo, quindi, corre il rischio di sentirsi poco considerata ed ingiustamente trattata, poiché il partner generalmente non fornisce le stesse attenzioni che lei è abituata a dare alle altre persone.

Differenti tipi di trattamento

La prospettiva psicodinamica utilizza il concetto di conflitto inconscio per comprendere l’etiologia e le dinamiche dei disturbi di personalità; tale concetto è particolarmente utilizzato nella comprensione delle dinamiche dipendenti. Secondo questo approccio teorico, infatti, durante la fanciullezza e l’adolescenza, il contesto sociale e familiare pone il soggetto in una prospettiva ambivalente, con richieste che rinforzano l’autonomia in un contesto di dipendenza (conflitto). Questo conflitto, se mantenuto inconscio, può generare delle difficoltà. Il trattamento di orientamento psicodinamico consiste, quindi, nel portare a livello conscio tale conflitto, nell’esaminarlo criticamente e nel condurre il paziente a sviluppare un certo grado di accettazione della dinamica che ha istaurato la dipendenza. Il primo obbiettivo di tale prospettiva terapeutica è, dunque, l’insight.
Secondo la prospettiva comportamentista, invece, la persona sviluppa una serie di comportamenti volti ad ottenere aiuto e sostegno da parte degli altri, che vengono acquisiti e mantenuti attraverso una combinazione di processi di condizionamento e apprendimento. Il focus della terapia è, quindi, rivolto all’interruzione di tali processi, al fine di ridurre le dinamiche di dipendenza.
Sono piuttosto scarse le evidenze a favore di una terapia farmacologia del disturbo dipendente di personalità, se non allo scopo di trattare la sintomatologia ansiosa o depressiva che di solito motiva la richiesta di trattamento.

Il trattamento cognitivo-comportamentale

Presso il Terzo Centro di Psicoterapia Cognitiva trattiamo questo disturbo di personalità attraverso una psicoterapia individuale, in genere a frequenza settimanale; se necessario, a questa possono essere affiancate terapie familiari, di coppia, di gruppo e farmacologiche.
Prima di descrivere brevemente il nostro protocollo terapeutico ci sembra importante specificare l’obiettivo finale del trattamento che è quello di migliorare la qualità di vita del paziente in accordo con le sue esigenze e tenendo conto delle sue difficoltà e priorità.
Il trattamento, secondo l’approccio metacognitivo-interpersonale, si basa sulla comprensione e gestione degli aspetti che caratterizzano tale disturbo. Presupposto indispensabile per raggiungere l’obiettivo finale è creare, fin dalle prime sedute, una buona alleanza terapeutica, evitando il coinvolgimento in dinamiche relazionali patologiche (cicli interpersonali). Infatti i soggetti dipendenti tendono ad accondiscendere agli scopi del terapeuta o alle sue indicazioni senza sentirle totalmente proprie, per la paura di contrastare la figura del terapeuta. É dunque indispensabile accordarsi sugli scopi e gli obiettivi del lavoro terapeutico che devono essere:
riconoscimento autonomo dei desideri;
promuovere l’autonomia senza porre necessariamente condizioni di rottura delle relazioni significative;
incremento del senso di efficacia personale;
gestione degli stati problematici, soprattutto della sensazione di vuoto, della paura dell’abbandono e della sensazione di impotenza ed inadeguatezza nella gestione autonoma degli eventi di vita.
Durante il percorso psicoterapeutico è l’analisi del caso specifico e della situazione individuale a determinare l’utilizzo della terapia farmacologia per la cura dei sintomi ansiosi e depressivi, che di solito sono il motivo per il quale le persone richiedono un trattamento. Comunque riteniamo sempre opportuno esplicitare al paziente le motivazioni che eventualmente determinano l’indicazione della terapia farmacologia, in modo da utilizzarli come elemento di discussione all’interno del processo psicoterapico.

Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità

Che cos’è il disturbo Ossessivo-Compulsivo

Il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità è un disturbo di personalità caratterizzato da: preoccupazione per l’ordine e per le regole, perfezionismo, difficoltà a portare a termine i propri compiti, riluttanza a delegare ed a cooperare, testardaggine, rigidità su questioni di etica e di moralità, difficoltà a manifestare le proprie emozioni, bisogno di controllo nel lavoro e nelle relazioni interpersonali.
Tali aspetti sono riscontrabili in un gran numero di persone per le quali, tuttavia, non è possibile affermare la presenza del disturbo, in quanto essi possono rivelarsi particolarmente utili e funzionali in numerose aree della vita; solo quando si verifica che tali aspetti interferiscono con la capacità di lavorare e di sviluppare relazioni intime, allora è opportuno diagnosticare la presenza di un disturbo ossessivo-compulsivo di personalità.
Frequentemente i pazienti giungono all’osservazione di un terapeuta manifestando specifiche difficoltà e peculiari sintomi quali, ad esempio: stati d’ansia, depressione o disturbi dell’adattamento. Tipicamente questi soggetti presentano anche problemi di natura familiare, poiché i familiari (es. il coniuge, figli) si lamentano spesso del forte disagio che provano a causa del perfezionismo e dell’inflessibilità alle regole delle persone con questo disturbo.
Questi pazienti possono soffrire anche di disturbo ossessivo-compulsivo (vedi oltre) anche se le due entità sono distinte. La personalità ossessivo-compulsiva è, inoltre, tra quelle più frequenti nei disturbi alimentari, in particolare nell’anoressia.
Tale patologia colpisce circa il 3-10% della popolazione, più frequentemente di sesso maschile.
L’esordio avviene in adolescenza o nella prima età adulta.

Come si manifesta

I pazienti che presentano un disturbo ossessivo-compulsivo di personalità, presentano comportamenti coerenti con le seguenti caratteristiche: ferma applicazione delle regole e dei principi in cui credono, adesione alle convenzioni sociali, scrupolosità e coscienziosità in materia di moralità e di etica; rigida organizzazione della vita quotidiana; dedizione eccessiva al lavoro, occupano gran parte del tempo in attività produttive, al punto da escludere i momenti di svago e le amicizie; perfezionismo, che interferisce con la capacità di prendere decisioni e di portare a termine le attività programmate; elaborazione di schemi, liste, programmi e gerarchie relativi allo svolgimento di un compito; accumulo di oggetti consumati o di nessun valore; avarizia e mancanza di generosità, in quanto considerano il denaro come qualcosa da accumulare in vista di catastrofi future; comportamenti interpersonali formali, educati e corretti; comportamento giudicante, critico, controllante e punitivo nei confronti di coloro con cui entrano in relazione; comportamento
compiacente e fintamente ossequioso nei confronti di figure che percepiscono come autorevoli; riluttanza a delegare lo svolgimento dei compiti e scarsa collaborazione nei gruppi di lavoro e, infine, insistenza nel pretendere che i subordinati aderiscano ai ruoli ed ai metodi che essi stabiliscono.
Dal punto di vista emotivo, invece, presentano una notevole difficoltà ad esprimere i propri stati d’animo ed a manifestare emozioni di calore e di premura verso gli altri; nello stesso tempo, essi mostrano una fondamentale tendenza a trattenere i propri sentimenti aggressivi, nonché qualunque indicazione sui propri interessi personali, dedicando tutti i loro sforzi per andare incontro ai desideri altrui.
Ad ogni modo, le emozioni da loro maggiormente sperimentate sono: l’ansia relativa all’eventualità che si verifichino catastrofi future; la paura di essere disapprovati e giudicati negativamente; la rabbia e l’ostilità verso gli altri, legate all’impossibilità di esprimere le proprie emozioni ed i propri pensieri.
Appaiono, inoltre, profondamente rigidi e testardi, al punto da rimanere inflessibilmente ancorati alle proprie convinzioni, riluttanti a considerare il punto di vista altrui e ad accettare idee diverse dalle proprie.
I pensieri tipici che attraversano la mente di questi pazienti sono: “Ci sono comportamenti, decisioni ed emozioni giuste e sbagliate”; “Sbagliare significa aver fallito, essere meritevoli di critica”; “Fallire è intollerabile”; “La gente dovrebbe fare meglio, mettercela tutta”; “So qual é la cosa migliore da fare”; “I dettagli sono essenziali”; “Devo controllare perfettamente il mio ambiente, così come me stesso; la perdita di controllo è intollerabile e pericolosa”; “Senza le mie regole crollerò”.

Come capire se si soffre di disturbo ossessivo-compulsivo di personalità

I “sintomi” in base ai quali è possibile sospettare di avere un disturbo ossessivo-compulsivo di personalità sono:
ansia;
tendenza all’ordine e all’organizzazione attraverso il ricorso a liste, schemi e programmi;
attenzione ai dettagli;
perfezionismo;
senso di colpa quando la persona crede di non avere soddisfatto i propri standard lavorativi o etici, quando crede di essersi comportata in modo irresponsabile o pensa di aver sbagliato o causato danno ad altre persone;
difficoltà a portare a termine i compiti o a prendere decisioni;
passività;
controllo;
testardaggine;
rigidità;
dedizione al lavoro ed alla produttività;
coscienziosità, scrupolosità ed inflessibilità in tema di moralità e di etica;
incapacità a gettare oggetti;
riluttanza a delegare ed a collaborare;
avarizia;
difficoltà ad esprimere emozioni e stati d’animo.
Dal momento che è possibile riscontrare la presenza di tali caratteristiche anche in altri disturbi mentali, è opportuno chiarire alcune distinzioni tra il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità ed altre condizioni che possono sembrare apparentemente simili.
Il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità si distingue dal disturbo ossessivo-compulsivo prevalentemente per l’assenza di reali ossessioni e compulsioni; nello stesso tempo, esso se ne differenzia per il fatto che, chi soffre di DOC, tormentato da pensieri ricorrenti dal contenuto spiacevole e spinto a mettere in atto comportamenti ritualistici, riconosce come problematiche tali manifestazioni e desidera liberarsene; chi soffre di disturbo ossessivo-compulsivo di personalità, invece, raramente prova disagio a causa delle proprie caratteristiche di personalità e, piuttosto, le considera come altamente adattive.
Il DOCP, inoltre, può essere confuso con il disturbo narcisistico di personalità poiché hanno in comune una tendenza al perfezionismo; ciò nonostante, mentre i pazienti con disturbo narcisistico di personalità sono inclini a credere di aver raggiunto standard perfezionistici, i pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità rimangono solitamente autocritici ed insoddisfatti dei risultati raggiunti.
Può, inoltre, essere accomunato al disturbo narcisistico di personalità e al disturbo antisociale di personalità dalla mancanza di generosità verso gli altri; in quest’ultimi due disturbi di personalità, tuttavia, è presente una fondamentale indulgenza verso se stessi, mentre chi presenta un disturbo ossessivo-compulsivo di personalità ha una modalità di spesa che risulta improntata all’avarizia sia per sé che per gli altri.
Il DOCP, infine, va distinto sia da un quadro di sintomi che può insorgere in seguito agli effetti di una condizione medica generale sul Sistema Nervoso Centrale, sia da sintomi che possono svilupparsi per l’uso cronico di sostanze.

Cause

Difetti ereditari o congeniti possono svolgere un ruolo rilevante nella strutturazione del disturbo ossessivo-compulsivo di personalità; allo stesso modo, un temperamento ansioso può notevolmente incidere su tale sindrome.
Un peso importante nell’insorgenza del disturbo può essere assunto, inoltre, da alcune caratteristiche presenti nei genitori di questi pazienti; tra esse le più rilevanti sembrano essere: poca spontaneità ed espressività emotiva dei genitori; eccessiva indulgenza, durante i primi anni di vita del figlio ed elevati standard morali, richieste irrealistiche di maturità e responsabilità negli anni successivi; inibizione dell’espressione delle emozioni ed il contatto con esse; ipercontrollo ed eccessive richieste di vivere secondo le aspettative dei genitori; uso di punizioni quando il bambino fuoriesce dagli standard prefissati; desiderio di rendere il figlio autonomo ed attivo, unitamente ad uno scarso sostegno nell’esplorazione del mondo esterno.

Conseguenze

I pazienti affetti da disturbo ossessivo-compulsivo di personalità presentano una rilevante compromissione della vita lavorativa, relazionale ed affettiva.
Da un punto di vista lavorativo, la tendenza al perfezionismo ed all’organizzazione dettagliata delle attività da svolgere interferisce notevolmente con la capacità di portare a termine i compiti programmati e di prendere decisioni. Nello stesso tempo, la riluttanza a delegare ad altri lo svolgimento dei compiti, unitamente all’aspettativa che gli altri aderiscano rigidamente alle proprie regole e metodi, rende la collaborazione e la cooperazione con tali pazienti estremamente complessa.
Da un punto di vista relazionale, l’eccessiva dedizione al lavoro ed alla produttività, porta i pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità ad escludere le attività di svago e le amicizie; le uniche relazioni sociali che coltivano sono quelle che hanno all’interno di attività che richiedono un’attenta organizzazione e nelle quali viene posta grande enfasi sulla perfetta esecuzione. Allo stesso modo, una rigida adesione alla convenzioni sociali ed un’estrema coscienziosità su questioni di moralità e di etica, porta tali pazienti a stabilire relazioni nelle quali risultano estremamente inflessibili e critici, sia nei confronti di se stessi che degli altri, rispetto al perseguimento dei principi in cui fermamente credono. Infine, la difficoltà ad esprimere emozioni di calore e di premura verso gli altri, unitamente alla mancanza di generosità, porta tali pazienti a strutturare relazioni interpersonali il più delle volte formali e superficiali.
Dal punto di vista affettivo, la difficoltà dei pazienti che presentano un disturbo ossessivo-compulsivo di personalità ad accedere alle proprie emozioni e stati d’animo, interferisce profondamente con la formazione di relazioni intime e calde, determinando piuttosto atteggiamenti di controllo interpersonale.

Differenti tipi di trattamento

Per il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo di personalità si ha a disposizione una molteplicità e varietà di orientamenti, ciascuno focalizzato su aspetti specifici del problema e su modalità peculiari di intervento.
Di seguito sono riportati i principali tipi di psicoterapia che trattano il DOCP:
Gli approcci psicodinamici si focalizzano prevalentemente sull’interpretazione di elementi repressi e rimossi, da cui ritengono derivino i sintomi manifestati dal paziente. Utilizzano la relazionale terapeutica come punto di partenza per esplorare relazioni precedenti che potrebbero aver determinato lo sviluppo dei sintomi. Vengono indagati i traumi precoci. Vengono esplorate le fantasie del paziente circa un approccio alla vita rilassato e flessibile, dopo aver sollecitato in lui il riconoscimento degli aspetti che bloccano la sua creatività e che risultano inefficaci nel fronteggiamento delle situazioni di vita. Quando le paure ed i sentimenti di disagio diventano consci, allora possono essere affrontati in maniera produttiva. Il lavoro sui sogni e la libera associazione viene utilizzato per superare le difese del paziente nei confronti di sentimenti e di paure profondamente radicati.
Secondo l’approccio interpersonale, la maggior parte dei comportamenti dei pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità vengono assunti come reazione ad un genitore freddo ed esigente che il bambino deve rabbonire per evitare punizioni verbali o fisiche. Il primo passo verso la guarigione emotiva consiste, dunque, nel rendere il paziente capace di riconoscere apertamente il carattere di queste prime esperienze di apprendimento, così da sviluppare una dose di tenerezza e di compassione per il bambino che lui o lei era una volta.
La terapia di coppia risulta assai utile nel trattamento di problematiche sessuali che frequentemente si riscontrano nei pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità. Nel contesto sessuale, infatti, molte delle problematiche di tali pazienti possono essere facilmente identificate: le lotte per il potere si manifestano nell’incapacità di pazienti donne a rinunciare al controllo sessuale (spesso con conseguente anorgasmia); nello stesso tempo, i pazienti uomini probabilmente interpreteranno qualsiasi mancanza di sottomissione alle loro avances sessuali come una conquista del controllo, se non un rifiuto, da parte della loro partner. Il terapeuta può aiutare a mediare la comunicazione, evidenziando che la riluttanza sessuale (così come di altro tipo) può essere una conseguenza di differenze nel desiderio, e non necessariamente di una volontà di controllare o dominare. La terapia sessuale potrebbe aiutare ad interagire in modo meno controllato e più aperto attraverso la pratica di “esercizi” sessuali. Prescritte dal terapeuta, tali procedure richiedono che il paziente segua le istruzioni (cosa in cui il compulsivo è abile) e quindi, paradossalmente, che si sottometta al partner (come il dottore ha ordinato!).
La terapia familiare si pone l’obiettivo di riunire i membri della famiglia, appianando i disaccordi e permettendo l’espressione di sentimenti a lungo repressi. Per i pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità, tuttavia, può risultare assai problematico parlare delle proprie difficoltà relazionali, a causa della loro tendenza a dominare gli altri membri della famiglia; questo da una parte può impedire una risoluzione soddisfacente di questioni di vecchia data, dall’altra può far sì che i problemi di tipo relazionale possano addirittura aggravarsi.
Una forma differente di terapia familiare, invece, incoraggia un contatto giocoso tra il paziente, il suo coniuge e gli eventuali figli, enfatizzando ricompense inerenti attività non orientate al dovere e sollecitando atteggiamenti spontanei.
La terapia di gruppo può risultare complessa con i pazienti che presentano un disturbo ossessivo-compulsivo di personalità, in quanto da una parte essi rifiutano di interagire in maniera espansiva con gli altri membri del gruppo e di condividere spontaneamente pensieri e sentimenti, dall’altra tendono a dominare ed a controllare le discussioni. D’altro canto, la terapia di gruppo potrebbe attenuare con successo l’impatto problematico di tali pazienti, consentendo loro di esplorare i problemi presentati in un contesto di confronto e di arricchimento, piuttosto che semplicemente parlarne.
L’intervento farmacologico con i pazienti che soffrono di un disturbo ossessivo-compulsivo di personalità, se necessario, include generalmente l’uso di farmaci ansiolitici ed antidepressivi, ma preferibilmente integrati con una psicoterapia. Il vantaggio della somministrazione di farmaci sta nel fatto che, alleviando l’ansia e la depressione che contribuiscono alla persistenza dei sintomi, i pazienti si mostrano più collaborativi e cooperativi, consentendo al terapeuta di intaccare la loro rigida struttura di personalità.

Il trattamento cognitivo-comportamentale

Nell’ambito della terapia cognitivo-comportamentale del disturbo ossessivo-compulsivo di personalità, gli obiettivi del trattamento vengono concordati in collaborazione tra paziente e terapeuta; di conseguenza, essi risultano diversi da paziente a paziente. In genere, la terapia si pone l’obiettivo ultimo di alleviare le sofferenze del paziente, raggiungendo quei cambiamenti necessari a consentirgli di vivere una vita più serena ed appagante.
Nello specifico, i fondamentali obiettivi che ci si prefigge di raggiungere con il paziente sono:
favorire la consapevolezza e l’accettazione dei propri stati d’animo e delle proprie emozioni;
ridurre gli stati negativi di abbattimento, irritabilità, ansia, ecc.;
diminuire la tendenza ad evitare situazioni che sono al di fuori della routine quotidiana;
apprendere strategie efficaci per la gestione delle situazioni problematiche;
favorire la flessibilità su questioni di moralità ed etica;
abbassare standard di prestazione eccessivamente elevati;
aumentare la capacità di rilassarsi in attività di svago;
sviluppare l’abilità di instaurare relazioni più rilassate, informali, ed intime;
abbandonare condotte compiacenti da una parte, dominanti dall’altra.
Il metodo utilizzato per il raggiungimento di tali obiettivi comprende:
l’individuazione, la messa in discussione e la successiva modificazione delle convinzioni di base circa se stessi ed il mondo;
l’identificazione e l’interruzione dei circoli viziosi che si instaurano tra emozioni, pensieri e comportamenti;
l’uso della relazione terapeutica come contesto nel quale essere se stessi e sperimentare un’accettazione incondizionata da parte del terapeuta, che incoraggia e favorisce l’accettazione di sé;
l’uso di tecniche di rilassamento;
la graduale esposizione alle situazioni temute.
E’ in corso di sviluppo il modello di terapia metacognitivo-interpersonale per il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità.

Disturbo Paranoide di Personalità

Che cos’è il disturbo Paranoide

Il disturbo paranoide di personalità è un disturbo di personalità caratterizzato dalla tendenza, persistente ed ingiustificata, a percepire e interpretare le intenzioni, le parole e le azioni degli altri come malevole, umilianti o minacciose. Il mondo è vissuto come ostile e guardato sempre, nei contesti più vari, con diffidenza e sospettosità, con conseguente “obbligatoria predilezione” per uno stile di vita solitario. Sfiducia e sospettosità portano le persone che soffrono di questo disturbo ad avere un atteggiamento ipervigilante (ricercano segnali di minaccia, di falsità e di significati sottostanti nelle parole e nelle azioni altrui), ad agire in modo cauto e guardingo, ad apparire “fredde” e prive di sentimenti; questi soggetti sono, inoltre, eccessivamente permalosi, polemici, ostinati e sempre pronti a contrattaccare quando credono di essere criticati o maltrattati.
Questa patologia colpisce lo 0,5-2,5% della popolazione, con una maggiore incidenza tra le minoranze etniche e gli immigrati. Si presenta più frequentemente negli uomini.

Come si manifesta

La sensazione prevalente, praticamente costante, nelle persone che presentano il disturbo paranoide, è quella di minaccia, pericolo, aggressione. Ne conseguono uno stato di allerta e di tensione fisica insopportabili. Tipicamente le persone con disturbo paranoie di personalità, infatti, presentano pensieri del tipo: “Non si può mai abbassare la guardia!”, “Appena ti rilassi sono pronti a fregarti!”. A volte la sensazione interna assume una diversa sfumatura, quella della derisione, e gli altri, più che pericolosi, sono percepiti come sprezzanti o provocatori.
La reazione emotiva e, quindi, il conseguente comportamento variano:
quando la convinzione è di essere, ingiustamente, vittime di un mondo ostile e umiliante prevarranno rabbia, risentimento o irritazione e la tendenza sarà quella di reagire attaccando e aggredendo;
quando, invece, la sensazione che si vive è quella dolorosa di essere escluso, in quanto non voluto, di essere emarginato dal gruppo, prevarranno ansia, tristezza, senso di solitudine e astenia,con la conseguente tendenza ad isolarsi, a ritirarsi dal mondo.
Gli individui con questo disturbo possono essere anche morbosamente gelosi e sospettare, senza reali motivi, che il coniuge o il partner sia infedele.
Questi soggetti presentano, inoltre, due importanti difficoltà che si rinforzano reciprocamente. La prima è rappresentata dall’incapacità di porsi nella prospettiva dell’altro, di distinguere il proprio punto di vista da quello altrui; l’altra è la difficoltà a distinguere tra mondo esterno (realtà obiettiva) e mondo interiore (proprie sensazioni e idee). La sensazione pervasiva di minaccia, ad esempio, non viene mai considerata come un vissuto soggettivo, una fantasia o un’ipotesi, ma come un dato di realtà assoluto e certo.
Spesso le persone con questo disturbo sentono di non avere capacità sufficienti per gestire determinate situazioni e provano quindi un senso di costrizione da parte del mondo esterno rispetto alle loro scelte.

Come capire se si soffre di disturbo paranoide di personalità

Chi soffre di questo disturbo è, o spesso gli dicono di essere, eccessivamente permaloso o geloso e soprattutto sempre sospettoso, sul “chi va là”. Gli altri non ispirano quasi mai fiducia. La persona con disturbo paranoide, infatti, pensa che c’è sempre “sotto c’è una fregatura” e si aspetta di essere in qualche modo danneggiato, sfruttato o umiliato. In genere preferisce limitare i contatti con gli altri e tende ad isolarsi e a condurre, anche se con sofferenza, uno stile di vita solitario. Può alternare dei periodi in cui prevale l’ansia e la tensione, a periodi più rabbiosi e rancorosi o anche stati di depressione e abbattimento; quello che è certo è che non conduce una vita serena, ma prevale comunque uno stato di sofferenza ed una difficoltà a “vivere bene nel mondo, con gli altri”.
Alcuni di questi sintomi, tuttavia, si possono ritrovare anche in altre patologie, è quindi in genere necessario rivolgersi a persone competenti che possano fare una diagnosi seria ed accurata. Alcuni esempi: spesso nel disturbo paranoide troviamo sintomi ansiosi e/o depressivi che potrebbero farci pensare a disturbi d’ansia o a un disturbo dell’umore(disturbo bipolare e depressione); l’eccessiva sospettosità caratterizza, inoltre, anche il disturbo borderline di personalità e le idee di riferimento caratterizzano anche i disturbi deliranti e la schizofrenia; il ritiro sociale, infine, è presente sempre nel disturbo schizoide.

Cause

Non esistono,per questa patologia, delle cause certe e specifiche. Tra i possibili fattori di rischio sembrano essere coinvolti: fattori temperamentali, caratteristiche familiari e, spesso, trasferimenti di città o di nazione.
L’esordio avviene in adolescenza o prima età adulta anche se raramente il soggetto giunge all’osservazione di un terapeuta prima dei 30-40 anni.

Conseguenze

Diffidenza e sospettosità portano il soggetto ad avere atteggiamenti e comportamenti che causano numerosi problemi. La modalità di interazione spesso controllante, aggressiva e sospettosa, ad esempio, non incoraggia certo gli altri ad approcci gentili e amichevoli, ma al contrario, suscita nelle altre persone proprio il comportamento ostile o l’allontanamento temuti dal paranoico; la persona con questo disturbo si conferma in questo modo la “correttezza dell’approccio paranoide alla vita”.
Purtroppo nel tempo questo disturbo può causare problemi lavorativi, coniugali, relazionali e, in alcuni casi, può portare ad un isolamento che peggiora e rinforza il disturbo stesso.

Differenti tipi di trattamento

In genere le persone che soffrono di questo disturbo non cercano spontaneamente aiuto, ma sono spesso i parenti ad insistere per diverse motivazioni, tra le quali più frequentemente uno stato depressivo del soggetto, un suo progressivo isolamento sociale o problemi relativi a comportamenti rabbiosi e aggressivi.
La psicoterapia è sicuramente il trattamento di scelta, in particolare una psicoterapia cognitiva individuale a lungo termine, anche se difficile da impostare perché la sfiducia e la sospettosità dei soggetti con disturbo paranoide si estendono a coinvolgere anche la figura del terapeuta. Gli aspetti di trattamento più comportamentali possono essere usati, con buoni risultati, per migliorare le capacità sociali e diminuire la sospettosità.
La terapia farmacologica può essere introdotta, come supporto alla psicoterapia, se il paziente presenta sintomi che interferiscono con il funzionamento quotidiano e/o sociale e sempre in presenza di ideazione suicidaria (quindi sia nelle condizioni di abbattimento che di aggressività). In genere si tende ad utilizzare i regolatori dell’umore in monoterapia, quando non vi sono tematiche deliranti, in associazione con antipsicotici di seconda generazione in presenza di deliri, comportamenti bizzarri e idee suicidarie.

Il trattamento metacognitivo-interpersonale

Nell’ambito dello sviluppo della terapia cognitiva sono studiati diversi programmi di psicoterapia per la cura dei disturbi di personalità.
Presso il Terzo Centro di Psicoterapia Cognitiva di Roma è stato messo a punto un modello di trattamento metacognitivo-interpersonale specifico per il disturbo paranoide di personalità. Questo tipo di trattamento è volto ad individuare non solo i comportamenti disfunzionali, ma anche il tessuto di cognizioni, gli aspetti affettivi e le strategie che caratterizzano il disturbo; in altre parole, il paziente è allenato a riconoscere e identificare quali emozioni prova, come pensa, agisce e fronteggia i problemi.
L’obiettivo finale è quello di migliorare la qualità di vita della persona, rispettando le sue esigenze e le sue priorità. Per raggiungere tale obiettivo è indispensabile creare, fin dalle prime sedute, le condizioni per stabilire un buon rapporto terapeutico; il terapeuta eviterà, infatti, il coinvolgimento in dinamiche relazionali patologiche, accordandosi sugli scopi e gli obiettivi del lavoro terapeutico.
Più specificatamente il trattamento si basa, in un primo momento, sul riconoscimento degli stati d’animo che sono tipici dalla persona con questo disturbo; in altre parole si aiuta il paziente a riconoscere, ad esempio, lo stato di minaccia, pericolo o derisione, a cui seguono emozioni quali ansia, tensione, rabbia, oppure lo stato in cui sente di essere stato escluso dagli altri, a cui, invece, seguono tristezza ed isolamento.
Grazie alla presa di consapevolezza e alla maggiore conoscenza di questi e altri stati d’animo è possibile, in un secondo momento, lavorare per migliorare le due importanti difficoltà che tipicamente presentano i soggetti con questo disturbo: l’incapacità di porsi nella prospettiva dell’altro e la difficoltà di distinguere tra mondo esterno e mondo interiore. Questo è uno degli aspetti più importanti del trattamento ed è fondamentale per regolare lo stato interno del soggetto e le sue relazioni. Per insegnargli a porsi nella prospettiva dell’altro, ad esempio, si guida la persona ad “osservare i processi mentali” del terapeuta; quest’ultimo, infatti, illustra ed esplicita al paziente cosa pensa in un dato momento, come arriva a determinate conclusioni e quali elementi prende in considerazione per formarsi delle convinzioni. Il terapeuta, inoltre, mostra in vivo quanto questa difficoltà occupa la mente del soggetto e quanto gli condiziona la vita e le relazioni.
Un’ulteriore parte del trattamento, infine, è costituito dalla messa in discussione delle interpretazioni disfunzionali del paziente riguardo al comportamento e alle intenzioni degli altri, attraverso la formulazione di ipotesi alternative alle sue convinzioni. In altre parole il paziente viene allenato a fornire nuove interpretazioni delle situazioni, dei comportamenti e dei pensieri degli altri. Questo permette al soggetto di migliorare le sue difficoltà ed acquistare nuovi strumenti per verificare l’attendibilità delle sue interpretazioni e ipotesi.
La psicoterapia, dunque, non solo mirerà a costruire delle strategie utili e adeguate per affrontare e gestire gli stati interni e le difficoltà di cui abbiamo parlato, ma permetterà al paziente di migliorare funzionamento sociale e relazionali interpersonali.

Disturbo Schizotipico di Personalità

Che cos’e’ il disturbo Schizotipico

Il disturbo schizotipico di personalità è caratterizzato da isolamento sociale, comportamento insolito e bizzarro e alcune “stranezze del pensiero” quali:
sospettosità e ideazione paranoide, ad esempio credere che gli altri complottino contro la propria persona;
idee di riferimento, cioè interpretare come collegati tra loro eventi che non lo sono;
credenze bizzarre e pensiero magico, ad esempio sentire di avere poteri speciali come prevedere gli eventi o leggere i pensieri degli altri;
esperienze percettive insolite, ad esempio sentire la presenza di un’altra persona.
Agli occhi degli altri appaiono spesso strani, eccentrici e stravaganti nel linguaggio, nel modo di interagire, inappropriato e rigido, e nell’abbigliamento, particolare o trasandato.
L’isolamento sociale, che spesso ritroviamo in questo disturbo, è sicuramente dovuto al comportamento che gli schizotipici hanno, che è inadeguato relazionalmente e che non tiene conto delle convenzioni sociali, ma anche alle sensazioni che essi provano e che li spingono a limitare le interazioni: la costante sensazione di essere diversi e l’elevato livello di disagio e ansia che provano nelle relazioni sociali. In condizioni di stress possono scompensarsi e presentare sintomi psicotici, in genere di breve durata.
Questo disturbo colpisce circa il 3% della popolazione con una maggiore associazione di casi tra i parenti biologici dei pazienti schizofrenici; non è noto il rapporto di frequenza maschi-femmine.

Come si manifesta

Le persone che soffrono di questo disturbo provano un senso di disagio nelle relazioni interpersonali strette e presentano una ridotta capacità sociale. Hanno inoltre delle credenze e delle percezioni insolite che influenzano anche il comportamento: possono credere molto nella superstizione, nella chiaroveggenza, nella telepatia, o sentire di avere un particolare sesto senso, quasi dei poteri magici. Possono essere sospettosi e sentire che gli altri leggono in qualche modo i loro pensieri. Spesso non conoscono i propri sentimenti o hanno un’affettività ridotta, rigida e trattenuta o inappropriata ai contesti in cui si trovano. Utilizzano un linguaggio poco comprensibile agli altri, che risulta oscuro, vago, con molte metafore, troppo elaborato o stereotipato; l’aspetto è bizzarro e si comportano in modo strano, eccentrico. L’assenza di amici stretti o confidenti all’infuori di parenti di primo grado sembra anche dovuta alla forte ansia sociale, spesso associata a paure paranoiche, che provano in qualsiasi circostanza a prescindere dal grado di familiarità che hanno con la persone. Pur capendo poco i propri sentimenti, sono particolarmente sensibili nell’individuare quelli degli altri, soprattutto se negativi, come la rabbia. Sentono di essere diversi dagli altri e quando sono presi nel loro mondo interiore pieno di relazioni immaginarie, fantasie, paure, possono apparire assorti a “rimuginare” su se stessi.

Come capire se si soffre di disturbo schizotipico di personalità

Chi soffre di questo disturbo tende ad isolarsi, preferisce stare per conto suo, perdersi in se stesso, rimuginando su poteri intuitivi particolari, sensazioni percettive strane o fantasie di vario tipo. Parla e si comporta in modo “strano” agli occhi degli altri dai quali si sente molto diverso e che spesso gli procurano un forte stato di ansia.
Alcuni sintomi presenti in questo tipo di disturbo si possono ritrovare anche in altre patologie, è quindi in genere necessario rivolgersi a persone competenti che possano fare una diagnosi seria ed accurata. Nelle persone con disturbo evitante di personalità, ad esempio, sono presenti sintomi di ansia e preoccupazioni legate alle interazioni con gli altri, come nel disturbo schizotipico, mancano tuttavia credenze bizzarre e pensiero magico. Nel disturbo schizoide di personalità ritroviamo la tendenza del soggetto a isolarsi dagli altri, anche se il vissuto interno è prevalentemente di indifferenza e distacco.
Il disturbo schizotipico di personalità, inoltre, deve il suo nome al lieve confine che lo separa dalla schizofrenia,in cui sono presenti dei veri e propri deliri o allucinazioni, ma la percezione della realtà dello schizotipico non è alterata, ed il pensiero, anche se appare divagante o strano nello stile, non è disorganizzato.
Infine, negli schizotipici ritroviamo idee di riferimento come nel disturbo paranoide di personalità, queste, però, non sono propriamente idee fisse e non sono connotate dalla sospettosità e ostilità tipica di questi ultimi.

Cause

Per questa patologia non esistono delle cause certe e specifiche, anche se esistono studi che supportano l’ipotesi di un legame genetico tra disturbo schizotipico e schizofrenia ed è stata dimostrata una correlazione familiare e statistica fra le due patologie.
L’esordio avviene di solito nella prima età adulta.

Conseguenze

Sicuramente le conseguenze più evidenti si hanno sul piano sociale e lavorativo: questi soggetti infatti tendono a non avere relazioni sociali ed interpersonali significative e difficilmente riescono a trovare lavoro o comunque a mantenerlo nel tempo. Possono inoltre andare incontro ad episodi depressivi e/o psicotici ed una certa percentuale di questi pazienti (intorno al 12%) sviluppano la schizofrenia, di solito in una forma meno grave da cui spesso guariscono.

Differenti tipi di trattamento

La terapia di questo disturbo è molto difficile, in quanto chi ne è affetto non ne riconosce la necessità e raramente richiede aiuto. I pazienti schizotipici possono giovarsi di una psicoterapia a medio-lungo termine (da 1 a 2 anni) di tipo cognitivo-o-comportamentale e, quando necessario, di un supporto farmacologico con antipsicotici, per trattare le idee di riferimento e gli episodi psicotici, o gli antidepressivi, in presenza di stati depressivi importanti.
Il trattamento di scelta sembra comunque essere la psicoterapia individuale.

Il trattamento cognitivo-comportamentale

Il trattamento cognitivo-comportamentale è rappresentato, in genere, da una psicoterapia individuale a lungo termine che miri ad individuare pensieri, emozioni e comportamenti disfunzionali che caratterizzano il soggetto. L’obiettivo finale del trattamento è quello di migliorare la qualità di vita del paziente in accordo con le sue esigenze e tenendo conto delle sue difficoltà e priorità. La terapia avrà come scopi principali l’apprendimento delle abilità sociali di base (comunicare, scusarsi, controllare l’ansia, essere diplomatici, limitare linguaggio e comportamenti bizzarri, adattarsi alla situazione, etc.) e della capacità di riconoscere i propri sentimenti e verbalizzare il proprio mondo interiore. Il terapeuta dovrà comunque accettare le stravaganze del soggetto, quando queste non sono eccessive, e mantenere una distanza relazionale adeguata senza ironizzare troppo sulle bizzarrie e senza trattare il paziente da “folle”, quale non è.

Disturbo Schizoide di Personalità

Che cos’è il disturbo Schizoide

Il disturbo schizoide di personalità è caratterizzato dalla difficoltà nello stabilire relazioni sociali e, soprattutto, dall’assenza del desiderio di stabilirle. La vita delle persone che soffrono di questo disturbo è strutturata in modo da limitare le interazioni con gli altri: hanno pochi amici stretti o confidenti, scelgono lavori che richiedono un contatto sociale minimo o nullo, non sono coinvolti in relazioni intime e in genere non si costruiscono una propria famiglia. Appaiono distaccati e freddi, estremamente riservati e indifferenti all’approvazione o alle critiche degli altri e ai loro sentimenti. Hanno scarsa capacità ad esprimere sentimenti sia positivi che negativi verso gli altri e a provare piacere nello svolgere qualsiasi attività. L’incapacità, o grande difficoltà, di “partecipare alla vita”, che sembra caratterizzare i soggetti affetti da disturbo schizoide, si manifesta principalmente nella vita emotiva e di relazione e talvolta può non avere effetti visibili in altre sfere; ad esempio nell’ambito di lavori non competitivi e solitari questi soggetti possono investire grandi energie e riportare evidenti successi.
I dati epidemiologici di questa patologia non sono stabiliti chiaramente, sembra colpire fino al 7,5% della popolazione e alcuni studi riportano un rapporto maschi-femmine di 2:1.

Come si manifesta

Le persone che presentano questo tipo di disturbo provano un senso di lontananza, di distacco e freddezza nei confronti degli altri e una mancanza di interesse verso un legame profondo con persone reali. Non mostrano e non provano forti emozioni né positive né negative, spesso appaiono e si sentono indifferenti e privi di desideri (anaffettivi), forse per un’incapacità a riconoscere le proprie emozioni e quelle degli altri. La mancanza di desiderio e piacere ad avere relazioni con altre persone li porta ad isolarsi o comunque ad avere relazioni formali e/o superficiali, senza che questo causi loro particolare sofferenza; prevalgono pensieri tipo “preferisco farlo da solo”, “preferisco stare solo”, “non mi sento motivato”, “che importa”. Lo scarso desiderio riguarda anche le esperienze sessuali che sono rare, assenti o non appaganti in senso affettivo. Nelle situazioni sociali in genere le emozioni dominanti sono l’indifferenza e la freddezza, anche se a volte possono provare un’ansia intensa o la sensazione di “essere controllati”. Gli individui che presentano questo disturbo possono inoltre avere una particolare difficoltà nell’esprimere la rabbia, anche in risposta ad una provocazione diretta, questo li porta a reagire passivamente alle circostanze avverse e contribuisce a dare l’impressione che manchino di emozioni.

Come capire se si soffre di disturbo schizoide di personalità

Chi soffre di questo disturbo si sente e si considera un osservatore, anziché partecipe di ciò che accade intorno a lui, che appare ai suoi occhi abbastanza “piatto, insignificante e privo di importanza”. Tende a vivere in un “mondo tutto suo” fatto più di interessi astratti, come la matematica, l’informatica, la filosofia, che di relazioni. Preferisce gli animali alle persone e tende a limitare al minimo il contatto con gli altri, che spesso è più che altro finalizzato ad ottenere uno stile di vita più convenzionale. In genere ha una carriera scolastica buona, è serio e bravo nel profitto, ma estraneo e abbastanza indifferente alla vita di classe. Nelle scelte professionali predilige i lavori solitari, che richiedano un contatto ed uno scambio minimi con le altre persone. Prevale un senso di indifferenza verso le relazioni, difficilmente si sente disinvolto e a suo agio di fronte agli altri che spesso vive come intrusivi e poco gratificanti. Tutto questo lo porta ad isolarsi e a non avere amici stretti e relazioni intime.
Alcuni sintomi presenti in questo tipo di disturbo si possono ritrovare anche in altre patologie, è quindi in genere necessario rivolgersi a persone competenti che possano fare una diagnosi seria ed accurata. Nelle persone che presentano un disturbo evitante di personalità l’isolamento sociale è si ugualmente presente, ma è vissuto con profonda sofferenza e domina il desiderio di avere relazioni interpersonali. Nella schizofrenia, oltre al ritiro sociale, vi sono altri elementi comuni, come, ad esempio, l’anedonia, l’anaffettività, l’inadeguatezza interpersonale, ma in questo caso le capacità cognitive e logiche sono intaccate e, a differenza dello schizoide, il soggetto non è pienamente consapevole della realtà.

Cause

Non esistono, per questa patologia, delle cause certe e specifiche, ma parlando di possibili fattori di rischio sembrano essere coinvolti fattori di vulnerabilità temperamentali presenti fin dall’infanzia come emozionalità ristretta, scarsa empatia, isolamento, stile deficitario nella comunicazione, sostanziale incapacità a riconoscere le proprie emozioni e quelle degli altri.
L’esordio avviene di solito nella prima infanzia o comunque entro l’inizio dell’età adulta.

Conseguenze

Le conseguenze più evidenti per chi presenta questo tipo di disturbo sono:
un eccessivo isolamento sociale, che può causare, oltre ad una totale assenza di amicizie, problemi e difficoltà sul luogo di lavoro;
possibilità di funzionare solo in spazi sociali molto ristretti e stabili;
difficoltà a rispondere appropriatamente ad eventi importanti della vita, reazione passiva alle circostanze avverse che porta quindi a subire anche situazioni indesiderate;
assenza di piacere e continua sensazione di vuoto interno e di un’esistenza priva di significato.

Differenti tipi di trattamento

La terapia di questo disturbo è molto difficile, in quanto chi ne è affetto non ne riconosce la necessità e raramente richiede aiuto. Comunque il trattamento di scelta è rappresentato dalla psicoterapia individuale.
La terapia di gruppo può risultare utile: dopo un periodo di silenzio il paziente può lasciarsi coinvolgere ed i componenti del gruppo possono rappresentare il solo contatto sociale presente nella vita del soggetto schizoide.
Interventi farmacologici sembrano non essere utili, se non come aiuti temporanei in caso di ansia eccessiva.

Il trattamento cognitivo-comportamentale

Il trattamento cognitivo-comportamentale è rappresentato, in genere, da una psicoterapia individuale a lungo termine che miri ad individuare pensieri, emozioni e comportamenti disfunzionali che caratterizzano il soggetto. L’obiettivo finale del trattamento è quello di migliorare la qualità di vita del paziente in accordo con le sue esigenze e tenendo conto delle sue difficoltà e priorità. La terapia avrà come scopi principali l’apprendimento delle abilità sociali di base (chiedere, comunicare, scusarsi, controllare l’ansia, fare un complimento, essere diplomatici, adattarsi alla situazione, etc.), e della capacità di identificazione le emozioni, proprie ed altrui. Il terapeuta dovrà comunque rispettare il bisogno di solitudine del paziente senza né spingerlo a socializzare in maniera forzata né lasciare che si isoli completamente.

Disturbo Istrionico di Personalità

Che cos’e’ il disturbo istrionico di personalità

Il disturbo istrionico di personalità è un disturbo di personalità caratterizzato essenzialmente da un’intensa emotività, esternata con modalità teatrali, e da costanti tentativi di ottenere attenzione, approvazione e sostegno dagli altri, mediante comportamenti celatamente o apertamente seduttivi. Oltre allo stile interpersonale drammatico e inappropriatamente seduttivo, caratterizzano questo disturbo l’impressionabilità, la tendenza alla somatizzazione e la ricerca della novità.
Tali caratteristiche compaiono entro la prima età adulta della persona, investono numerosi contesti della sua vita e li compromettono, causando sofferenza soggettiva.
Il disturbo istrionico di personalità sarebbe presente nel 2-3% della popolazione generale e nel 10-15% della popolazione clinica. Questo disturbo sembrerebbe più diffuso tra le donne, che tra gli uomini, ma ciò potrebbe dipendere da condizionamenti culturali dei diagnosti, piuttosto che da una reale differente distribuzione tra i sessi.

Come si manifesta

Le persone che presentano un disturbo istrionico di personalità si sentono a disagio o non si sentono apprezzate quando non sono al centro dell’attenzione altrui. Per questo motivo cercano continuamente di catturare l’interesse degli altri con comportamenti teatrali (es. esagerazioni di episodi di vita, invenzione di storie, descrizioni drammatiche del proprio stato fisico ed emotivo), provocatori (es. istigazioni) o seduttivi (es. adulazione, provocazioni sessuali, regali). Queste persone possono inizialmente affascinare le nuove conoscenze per il loro entusiasmo, l’ipersocievolezza, la tendenza a coinvolgere, l’ostentazione di sicurezza e la seduttività. In particolare, il loro comportamento seduttivo risulta inappropriato in quanto viene attuato in contesti non adeguati (es. in ambito lavorativo) e anche nei confronti di persone per cui non nutrono un reale interesse sentimentale o sessuale (es. datori di lavoro, amici).
Il corpo può essere usato per attirare l’attenzione altrui divenendo non solo seduttivo, ma anche ammalato.
La focalizzazione sull’approvazione altrui, piuttosto che sulle proprie esperienze interne, determina la propensione a considerare se stessi solo in funzione degli altri e, dunque, a sperimentare uno scarso senso di identità personale.
Altra caratteristica distintiva di questo disturbo è l’espressione emotiva drammatica e superficiale. Chi soffre di disturbo istrionico di personalità ha manifestazioni emotive intense e plateali (es. piangere in modo incontrollabile per un evento di scarso rilievo, abbracciare con trasporto persone conosciute da poco), che si accendono e spengono in modo rapido e che non sembrano vissute in profondità. Queste persone, infatti, possono venir accusate di simulare sentimenti che non vivrebbero in maniera autentica. In particolare, lo stile di comunicazione di chi presenta il disturbo istrionico di personalità risulta teatrale (es. gesticolare, usare la mimica facciale), impressionistico e privo di dettagli: queste persone possono esprimere opinioni in modo convincente, ma le sottostanti ragioni spesso risultano prive di dati e di dettagli che le supportano.
Un’altra caratteristica peculiare del disturbo istrionico di personalità è il considerare le proprie relazioni più intime di quanto siano in realtà (es. considerare un conoscente come un caro amico, fantasticare su conoscenti in modo romantico, permettersi di chiamare per nome di battesimo persone appena conosciute).
In realtà chi soffre di questo disturbo ha difficoltà a raggiungere un’autentica intimità emotiva con le persone con cui si relaziona. Nelle proprie relazioni può, ad esempio, recitare una parte (es. la vittima, la principessa) o cercare di controllare l’altro attraverso la manipolazione emotiva e la seduttività, pur non avendone consapevolezza.
Chi soffre di questo disturbo spesso presenta anche una marcata dipendenza affettiva: essendo estremamente dipendente dall’attenzione, dall’approvazione e dal supporto esterni, risulta molto sensibile al rifiuto e spaventato dalle separazioni. Per evitare l’interruzione di un rapporto, può ricorrere a comportamenti estremi volti ad attirare l’attenzione dell’altro (es. promiscuità sessuale, gesti autolesivi, tentativi di suicidio).
Nei rapporti di coppia, queste persone possono ricercare figure con forte autorità, a cui attribuiscono doti straordinarie e la risoluzione magica dei loro problemi.
Altra caratteristica di chi presenta questo disturbo è l’elevato grado di suggestionabilità: le sue opinioni ed i suoi sentimenti possono venire facilmente influenzati da convinzioni e stati d’animo altrui, da impressioni ed entusiasmi del momento, dalle semplici circostanze. I valori e gli interessi personali, ad esempio, possono variare al variare dei valori e degli interessi del partner del momento.
Queste persone, inoltre, possono essere intolleranti alla frustrazione ed esposte alla noia, per cui possono ricercare gratificazioni immediate dei propri bisogni (es. abbandonare un progetto, dopo un iniziale grande entusiasmo, perché faticoso) e stimolazioni notevoli (es. ricercare attività nuove ed eccitanti come il sesso promiscuo, trascurare un rapporto duraturo e ricercare l’eccitazione in una nuova relazione).
Chi presenta il disturbo istrionico di personalità spesso è preoccupato del suo aspetto fisico e lo cura molto (es. spende una notevole quantità di tempo, energia e denaro per abbigliamento e cura del corpo) in quanto è uno strumento per attirare l’attenzione su di sé. Queste persone frequentemente ricercano complimenti per il loro aspetto e possono essere facilmente ed eccessivamente turbate da un commento critico su di esso.
La manifestazione del disturbo istrionico di personalità può essere influenzata da stereotipi sul ruolo sessuale, per cui un uomo ed una donna con questo disturbo possono incarnare caricature rispettivamente della mascolinità (il “macho”, atletico e dongiovannesco) e della femminilità (la “femme fatale”, iperemotiva ed esteticamente molto curata). D’altra parte anche in un uomo questo disturbo può manifestarsi con ricerca dell’approvazione e comportamenti passivi.

Come capire se si soffre di disturbo istrionico di personalità

Alcune caratteristiche del disturbo istrionico di personalità possono essere presenti anche in altre patologie, dalle quali questo disturbo va distinto.
L’emotività rapidamente mutevole, la ricerca di attenzione ed il comportamento manipolativo, ad esempio, caratterizzano anche il disturbo borderline di personalità, ma in quest’ultimo sono presenti anche autodistruttività, rotture colleriche delle relazioni interpersonali e più intensi stati di vuoto e di alterazione dell’identità.
Sia le persone con disturbo istrionico di personalità che quelle con disturbo antisociale di personalità tendono ad essere superficiali, manipolative, seduttive, impulsive e alla ricerca di situazioni nuove ed eccitanti, ma le prime, a differenza delle seconde, manifestano reazioni emotive più intense, tipicamente non attuano comportamenti antisociali e compiono manipolazioni per ottenere attenzione ed accudimento, piuttosto che profitto, potere e gratificazioni materiali.
Anche chi soffre di disturbo narcisistico di personalità desidera l’attenzione degli altri, ma mentre costui di solito ricerca lodi per la sua presunta superiorità, chi soffre di disturbo istrionico di personalità è disposto anche ad apparire fragile e dipendente, pur di ottenere attenzione. Chi presenta il disturbo narcisistico di personalità, inoltre, può esagerare l’intimità delle sue relazioni, ma generalmente enfatizza la posizione sociale o economica dei suoi conoscenti.
Anche chi soffre di disturbo dipendente di personalità è fortemente dipendente dagli altri rispetto a lodi e sostegno, ma non presenta l’emotività eccessiva e lo stile teatrale che caratterizzano il disturbo istrionico di personalità.

Cause

Una delle teorie eziologiche più accreditate per il disturbo istrionico di personalità prevede una sua duplice origine: biologica e psicosociale.
Dal punto di vista biologico, le persone che soffrono di questo disturbo presenterebbero un temperamento caratterizzato da ipersensibilità e dalla ricerca esterna di gratificazioni.
Sul piano psicosociale, le persone che hanno sviluppato il disturbo istrionico di personalità spesso hanno sperimentato durante l’infanzia difficoltà nella soddisfazione dei loro legittimi bisogni di attenzione e cure. Alcune di queste persone sono state apprezzate dalle figure significative, in particolare dai genitori, per il loro aspetto piacevole e per le loro doti di intrattenitori, piuttosto che per il loro modo di essere, per cui hanno imparato che, per soddisfare i propri bisogni affettivi, bisogna utilizzare l’aspetto fisico e la seduttività. Altre persone con queste disturbo hanno ricevuto da bambini attenzioni e cure solo quando ammalati, per cui hanno imparato a ricercare accudimento solo attraverso le lamentele fisiche.

Conseguenze

Coloro che soffrono di questo disturbo possono compromettere le loro relazioni sentimentali, sociali e professionali attuando strategie tendenzialmente manipolative.
Lo stile interpersonale teatrale può indurre gli altri a considerarli superficiali e non autentici.
Le pressanti e drammatiche richieste di aiuto e accudimento (es. mostrarsi terrorizzati o molto depressi, minacciare o attuare tentativi di suicidio), attuate quando si ha la sensazione di non essere considerati o di dover affrontare le difficoltà della vita da soli, possono far allontanare partners, parenti ed amici esasperati.
Il comportamento provocante o seduttivo, inoltre, può essere percepito da persone dello stesso sesso come minaccioso per il proprio rapporto sentimentale e indurre competitività o distanza nella relazione. In ambito lavorativo questo comportamento può risultare inopportuno e comportare scarsa considerazione o svalutazione sul piano professionale.

Differenti tipi di trattamento

Gli studi che attestano quali trattamenti risultano efficaci per la cura del disturbo istrionico di personalità attualmente non sono numerosi. Tra i trattamenti che presentano alcune prove di efficacia ci sono i seguenti.
Il trattamento privilegiato è la psicoterapia individuale, affiancata dalla farmacoterapia in caso di necessità.
La psicoterapia psicodinamica, postulando che nelle persone che soffrono di disturbo istrionico di personalità la dinamica di base sia l’irrisolto tentativo di avere soddisfatti da qualcun altro tutti i propri bisogni, tenta di individuare col paziente l’origine di tale dinamica e le cosiddette strategie nevrotiche (es. seduzione, pensiero illogico) utilizzate per la soddisfazione dei propri bisogni. Una caratteristiche distintiva di questo tipo di trattamento è l’interpretazione del transfert (emozioni e pensieri sperimentati in una relazione significativa passata e spostati su una figura attuale) del paziente nei confronti del terapeuta.
Sebbene le evidenze di efficacia dei trattamenti di gruppo per questo disturbo siano attualmente esigue, la psicoterapia psicodinamica di gruppo sembra efficace per i pazienti istrionici che presentano maggiori difficoltà e sofferenze. Il contesto di gruppo, infatti, li aiuterebbe a modulare sia il transfert col terapeuta, sia la ricerca di attenzione, approvazione e accudimento.
In letteratura sono presenti, inoltre, alcuni protocolli per il trattamento di coppia di queste persone. In genere tale trattamento viene richiesto a seguito di forti contrasti all’interno della coppia o a causa di un’imminente minaccia di separazione. Sperry e Maniacci hanno realizzato un trattamento che integra l’approccio sistemico, quello psicodinamico e quello cognitivo-comportamentale e che è indirizzato a coppie costituite da un partner con disturbo istrionico di personalità e dall’altro partner con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità (la costituzione di questo tipo di coppia è frequente in quanto in essa i partners assumono ruoli complementari, quali “chi richiede sostegno” e “chi si assume le responsabilità”). Questo processo di trattamento prevede tre fasi: stabilire l’alleanza terapeutica, ristabilire l’equilibrio all’interno della coppia e modificare le dinamiche individuali dei partner. Le prime due fasi prevedono il coinvolgimento contemporaneo di entrambi i partner, mentre la terza si effettua in sedute individuali.
Nel caso del disturbo istrionico di personalità, alla terapia farmacologica si ricorre essenzialmente per supportare la psicoterapia individuale. Questo ricorso avviene quando il paziente presenta sintomi come la depressione, l’ansia e sintomi fisici di origine psicologica (es. emicrania psicogena). In particolare, in presenza di depressione possono essere indicati antidepressivi ciclici o serotoninergici, mentre in presenza di sintomi depressivi accompagnati da intensa sensibilità al rifiuto, disperata ricerca di attenzione, pretenziosità, iperfagia e ipersonnia, i farmaci più efficaci risultano gli anti-MAO. Per le persone con maggiori difficoltà, in particolare con instabilità affettiva e impulsività, una qualche efficacia l’hanno dimostrata gli SSRI come la fluoxetina e la sertralina.

Il trattamento cognitivo-comportamentale

Nell’ambito della terapia cognitivo-comportamentale sono stati realizzati diversi programmi di trattamento per i disturbi di personalità. I trattamenti seguenti hanno già mostrato alcune prove di efficacia nella cura del disturbo istrionico di personalità.
La terapia cognitiva per i disturbi di personalità di Beck e Freeman è un trattamento cognitivo-comportamentale che si focalizza sul riconoscimento e sulla messa in discussione delle credenze disfunzionali su di sé, sugli altri e sul mondo. Queste credenze sarebbero generate da distorsioni della realtà (distorsioni cognitive) e costituirebbero gli schemi cognitivi (strutture cognitive di base che permettono di organizzare l’esperienza ed il comportamento).
Nel trattamento del disturbo istrionico di personalità, il paziente viene aiutato innanzitutto ad individuare le proprie emozioni, i propri pensieri e gli eventi a cui questi sono correlati, in quanto incontrerebbe difficoltà nell’attuare queste operazioni. Questo lavoro, unitamente alla valutazione delle conseguenze delle proprie azioni, aiuterebbe il paziente ad abbassare la propria disfunzionale impulsività.
Successivamente il terapeuta collabora col paziente al fine di individuare e modificare le sue credenze centrali disfunzionali: “Sono inadeguato e incapace di gestire la mia vita”, “Devo essere amato da tutti per avere valore” e “La perdita di una relazione è disastrosa”. Il ritenere di essere incapaci di prendersi cura di sé, infatti, porterebbe le persone che soffrono di questo disturbo a ricercare costantemente attenzione e cure da parte degli altri. La seconda credenza indurrebbe in queste persone una sensibilità al rifiuto, una ricerca di approvazione ed una spinta ad agire rispetto agli altri in modo da catturare la loro attenzione ed approvazione. Il ritenere che l’interruzione di un rapporto affettivo possa essere disastroso, inoltre, spingerebbe queste persone a mantenere rapporti insoddisfacenti e inautentici e, dunque, manterrebbe il loro senso di incapacità a farcela da soli e la loro sensazione di inautenticità. La modificazione di queste credenze viene attuata ricorrendo a diverse tecniche (es. tecniche immaginative, esperimenti comportamentali, esercizi di assertività, problem solving) che aiutano il paziente ad aumentare il proprio senso di efficacia.
Il processo terapeutico avviene attraverso il cosiddetto empirismo collaborativo, per cui è il paziente che gradualmente individua ed impara a soddisfare i propri bisogni in modi funzionali, piuttosto che aspettarsi ancora che lo facciano gli altri o che lo faccia un terapeuta onnipotente e salvatore.
Per un sottotipo di pazienti si è rivelato efficace anche un intervento comportamentale integrabile con la terapia di Beck e Freeman: un training per le abilità sociali volto, in particolare, alla modulazione delle emozioni e dei comportamenti impulsivi e allo sviluppo dell’empatia (attraverso la focalizzazione sulle emozioni e sui bisogni altrui).
La schema-focused therapy di Jeffrey Young è un trattamento che integra l’approccio cognitivo-comportamentale con approcci basati sulle relazioni oggettuali e sulla Gestalt.
Secondo quest’approccio, nel paziente con disturbo istrionico di personalità sarebbero attivi gli schemi disfunzionali “deprivazione emotiva” (credenza secondo la quale le altre persone non forniranno l’appoggio emotivo di cui la persona necessita), “imperfezione” (credenza di essere imperfetti, inadeguati e sgradevoli o inferiori agli altri) e “ricerca di approvazione” (credenza secondo la quale si deve sempre cercare di essere accettati, a spese del reale senso di sé). Obiettivo centrale di questo tipo di terapia è l’individuazione e la modificazione di tali schemi, attraverso strategie cognitive, relazionali, esperienziali e comportamentali (es. ristrutturazione cognitiva, esperienze emotive correttive, confronto empatico, esercizi immaginativi, compiti a casa).

Disturbo Narcisistico di Personalità

Che cos’è il disturbo Narcisistico

La caratteristica principale del disturbo narcisistico di personalità consiste nella tendenza a reagire difensivamente quando la persona sente una ferita al proprio valore. Come reazione è facile che la persona adotti atteggiamenti superbi, arroganti, che disprezzi gli altri e li ritenga le cause dei suoi problemi.
Gli individui che presentano tale disturbo ritengono di essere persone speciali ed uniche. Si aspettano di ricevere approvazioni e lodi per le proprie qualità superiori, rimanendo sconcertati quando non ottengono i riconoscimenti che pensano di meritare e presentando spesso la tendenza a rimuginare circa tale mancanza da parte dell’altro. Unitamente a questo, si riscontra in essi la tendenza a reagire alle critiche sperimentando da una parte rabbia, dall’altra vergogna.
In virtù del valore personale che ritengono di possedere, tali individui presumono di dover frequentare e di poter essere capiti soltanto da persone speciali, prestigiose o di elevata condizione sociale o intellettuale, a partire dalla considerazione che le loro necessità siano al di fuori della comprensione e della competenza delle persone ordinarie.
Richiedono un’eccessiva ammirazione da parte dell’ambiente. Presentano l’aspettativa che tutto sia loro dovuto e che, per effetto del loro essere persone speciali e superiori, debbano ottenere trattamenti di favore, nonché la soddisfazione immediata delle loro priorità, a cui si attendono che gli altri necessariamente si sottomettano; quando questo non si verifica, diventano furiosi e sprezzanti.
Tale senso di diritto, unitamente alla mancanza di sensibilità per i desideri e per le esigenze altrui, sfociano spesso nella tendenza allo sfruttamento ed alla manipolazione interpersonale: gli individui che presentano un disturbo narcisistico di personalità, infatti, tendono a formare amicizie o relazioni sentimentali esclusivamente se hanno la certezza che l’altro possa favorire la soddisfazione dei propri scopi (primo tra tutti rinforzare e potenziare la stima di sé ed il valore personale); si aspettano, inoltre, enorme disponibilità e dedizione da parte degli altri, fino ad abusarne, senza alcun riguardo per le conseguenze. Parallelamente a questo, l’altro viene idealizzato fino a che soddisfa il bisogno di ammirazione e di gratificazione, per poi essere anche aspramente svalutato nel momento in cui non svolge più tale funzione.
Tali individui generalmente mancano di empatia, dimostrandosi incapaci di riconoscere i sentimenti ed i bisogni degli altri, nonché di identificarsi in essi. Quando l’esperienza soggettiva dell’altro viene colta, generalmente essa è concepita in modo denigratorio, come segno di debolezza e di scarso valore personale. In generale però nel corso del trattamento, quando la relazione terapeutica si è stabilita mostrano di avere abilità anche molto sviluppate di descrivere la vita psicologica delle persone che hanno intorno.
Nelle relazioni tendono a mostrarsi emotivamente freddi e distaccati, nonché incuranti del dolore che generano nell’altro a causa delle loro osservazioni e considerazioni, il più delle volte espresse con toni altezzosi e sprezzanti. Il distacco si accentua quando sentono gli altri bisognosi o che si rivolgono a loro per chiedere aiuto.
Infine, sono spesso assorti in fantasie di illimitato successo, potere, fascino, bellezza o amore ideale, invidiosi degli altri o convinti che gli altri siano invidiosi di loro. Generalmente tendono ad invidiare agli altri successi e proprietà, ritenendo di meritare più di loro i risultati che hanno raggiunti o i privilegi di cui godono; in questo senso, tendono a svalutare il contributo degli altri ogniqualvolta questi ultimi ottengono riconoscimenti o apprezzamento per il loro operato.
Il disturbo narcisistico di personalità ha il suo esordio entro la prima età adulta. I tratti narcisistici possono essere piuttosto comuni negli adolescenti e, tuttavia, non indicare necessariamente che in età adulta l’individuo andrà incontro ad un disturbo narcisistico di personalità. Chi soffre di tale disturbo, inoltre, può presentare difficoltà notevoli nell’adattarsi all’insorgenza di limitazioni fisiche e/o lavorative inerenti al processo di invecchiamento. Circa il 50-75% degli individui a cui è stato diagnosticato un disturbo narcisistico di personalità è di sesso maschile.
Le stime della prevalenza di tale disturbo variano dal 2% al 16% nella popolazione clinica e risultano meno dell’1% nella popolazione generale.

Come si manifesta

Il più delle volte gli individui che presentano un disturbo narcisistico di personalità intraprendono un trattamento psicoterapeutico nel momento in cui sviluppano stati depressivi che non sono più in grado di sostenere. I fattori scatenanti di tale depressione sono tendenzialmente costituiti da relazioni problematiche o dalla rottura di esse, da mancati riconoscimenti nell’ambito della sfera professionale, da un senso di insoddisfazione per la propria vita, da perdite o insuccessi che sminuiscono il senso di grandiosità, generando da una parte sconforto, sconfitta e fallimento, dall’altra vergogna ed umiliazione. Alla base della depressione narcisistica si evidenzia la percezione di una profonda discrepanza tra le aspettative idealizzate e la realtà; in questo senso, si evidenzia una focalizzazione del pensiero sugli ideali insoddisfatti e sulle aspettative grandiose deluse, nonché sui limiti dell’ambiente circostante nel sostenere e favorire la realizzazione di quanto atteso. Tale condizione produce un concomitante senso di disperazione, legato da una parte alla conclusione che “le cose non vanno mai realmente bene ed i sogni non si avvereranno mai”, dall’altra all’esclusione di contatti sociali, al fine di non esporsi a giudizi negativi circa la propria condizione di sofferenza.
Accanto a tali stati depressivi, si è rilevata l’esistenza di altri quadri sintomatologici o problematiche comportamentali che possono indurre gli individui con disturbo narcisistico di personalità ad intraprendere una psicoterapia. Nello specifico, è emerso che essi possono desiderare di porre fine al disagio generato da disturbi concomitanti quali: ansia sociale, ipocondria o abuso di sostanze psicoattive ed alcool.
L’ipersensibilità al giudizio, prevalentemente nella forma di un’elevata preoccupazione per presunti difetti nell’immagine e nelle prestazioni, può diventare manifesta nelle situazioni di ansia sociale, trovando la sua massima espressione nel momento in cui tali individui ricercano l’attenzione dell’ambiente e, nello stesso tempo, ne temono la disapprovazione. Nell ipocondria, la focalizzazione sulla cura del proprio corpo fornisce una modalità socialmente accettabile per poter concentrare le attenzioni ed il tempo su se stessi, ottenendo la comprensione e la considerazione dell’ambiente; nello stesso tempo, la vulnerabilità o le limitazioni fisiche possono costituire una giustificazione al fallimento delle aspettative grandiose. L’abuso di sostanze psicoattive e di alcool, infine,genera un profondo senso di sollievo dal disagio personale; allo stesso modo, il ricorso ad esse consente il raggiungimento di stati di grandiosità e di potere. In linea generale, la convinzione di possedere abilità eccezionali serve a tali individui per evitare di ammettere la loro dipendenza dalla droga o dall’alcool, inducendoli a credere di essere in grado di sfuggire gli effetti negativi della dipendenza stessa, interrompendone l’uso quando lo desiderano.
Allo stesso modo, in alcuni casi i soggetti che presentano un disturbo narcisistico di personalità possono intraprendere un trattamento psicoterapeutico a partire da uno stato di profonda rabbia, che talvolta assume la forma di maltrattamenti ed aggressioni, sia verbali che fisiche, nei confronti dell’altro, percepito come invalidante. Tale condizione risulta legata a tendenze paranoidi, che vengono espresse attraverso la convinzione “io contro il mondo”, a partire dalla valutazione che gli altri, invidiosi della loro superiorità, sono intenzionati a danneggiarli, sminuendoli o disprezzandoli, andando così a minacciare la loro autostima ed il loro valore personale. In tali circostanze, la tendenza di tali individui è da una parte quella di attribuire agli altri la responsabilità dei propri insuccessi, dall’altra quella di mettere in atto comportamenti compulsivi, quali sedurre o iperlavorare, al fine di consolidare la propria superiorità ed il proprio potere.
Nonostante il livello di sofferenza sperimentata da tali individui sia spesso notevolmente elevato, la convinzione che “chi sta male è debole e chi è debole è giudicato negativamente e sottomesso” impedisce loro di chiedere aiuto e di manifestare apertamente il proprio disagio, con la conseguenza di indurli ad assumere atteggiamenti caratterizzati da un profondo distacco nei confronti delle problematiche riportate. Su tale aspetto incide anche la difficoltà, peculiare in chi soffre di disturbo narcisistico di personalità, ad accedere ai propri stati interni, identificando e riconoscendo le proprie emozioni, bisogni e desideri; il discorso del narcisista è spesso astratto e teorico, poco centrato sulla narrazione di episodi di vita.
Quando gli individui con disturbo narcisistico di personalità sono in tale stato, sperimentano un profondo senso di vuoto devitalizzato, all’interno del quale l’esperienza emotiva risulta spenta ed i contatti relazionali evitati. Si tratta di una condizione che non è descritta come sgradevole; al contrario, tali individui dimorano a lungo in questo stato nel quale, “chiusi nel bozzolo” ed “intoccabili”
L’autostima e l’immagine di sé risultano centrali negli individui che presentano un disturbo narcisistico di personalità: essi hanno una percezione di sé esageratamente positiva; tuttavia, dietro una facciata altezzosa, nascondono un senso di debolezza e di inadeguatezza, nonché una bassa stima di sé, che viene “smascherata” ogni volta che l’ambiente non fornisce l’ammirazione e l’approvazione attese. Quando però accedono alla percezione della propria difficoltà o debolezza non si aspettano di essere aiutati – e quindi a fatica chiedono una psicoterapia – ma di essere sottomessi. Tendono invece all’autosufficienza all’isolamento protettivo.

Come capire se si soffre di disturbo narcisistico di personalità

I principali “segni” di un disturbo narcisistico di personalità sono:
ritenere che la gente non apprezzi le proprie doti elevate e le proprie qualità speciali;
l’idea che nella propria vita i conti non tornano; ad esempio, hanno avuto meno successo di quello che si aspettavano oppure, malgrado le realizzazioni personali, provano comunque un senso di vuoto, apatia e noia;
considerare estremamente importante ricevere l’attenzione e l’ammirazione di altre persone;
credere che tutto sia dovuto: pretendere, senza motivo, di ricevere un particolare trattamento di favore oppure che le proprie richieste siano necessariamente soddisfatte;
tendere a nascondere le proprie difficoltà;
sentire un senso di distanza nelle relazioni affettive, o dare loro poca importanza o ritenere il partner una figura accessoria nella propria esistenza;
ostentare comportamenti o atteggiamenti arroganti e presuntuosi.
Molte persone possono presentare tratti di personalità narcisistica tuttavia, soltanto quando tali tratti risultano inflessibili, persistenti e maladattivi, causando una consistente compromissione del funzionamento della persona ed una significativa sofferenza soggettiva, allora essi configurano un disturbo narcisistico di personalità.
Unitamente a questo, a partire dalla constatazione che è possibile riscontrare la presenza di tali caratteristiche anche in altri disturbi psicologici, risulta opportuno mettere in luce alcune fondamentali distinzioni tra il disturbo narcisistico di personalità ed altre condizioni che possono sembrare apparentemente simili.
Sia nel disturbo narcisistico di personalità che nel disturbo ossessivo-compulsivo di personalità si evidenziano l’aspirazione al perfezionismo e la tendenza a credere che gli altri non siano in grado di fare le cose altrettanto bene rispetto a come le fa il soggetto. Tali disturbi si differenziano tuttavia per il fatto che, mentre i soggetti con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità rimangono solitamente autocritici ed insoddisfatti dei risultati raggiunti, i soggetti con disturbo narcisistico di personalità sono più inclini a credere di aver raggiunto gli standard perfezionistici a cui aspirano. Sebbene la tendenza al perfezionismo caratterizzi anche l’ anoressia nervosa, essa va distinta dalla stessa caratteristica presente nel disturbo narcisistico di personalità, dal momento che essa si evidenzia prevalentemente all’interno di un quadro dove domina la preoccupazione per il peso e per l’immagine corporea.
Sia i soggetti con disturbo narcisistico di personalità che quelli con disturbo evitante di personalità risultano inclini a sperimentare emozioni di vergogna. La differenza tra loro sta nel fatto che i soggetti che presentano un disturbo narcisistico di personalità raggiungono più facilmente stati in cui si percepiscono superiori e, dunque, protetti da tale emozioni; inoltre, mentre essi cercando negli altri conferme alla propria grandiosità, i soggetti con disturbo evitante di personalità cercano invece smentite alla propria inadeguatezza.
La relativa stabilità dell’immagine di sé, così come la relativa assenza di condotte autolesive ed impulsive, nonché della preoccupazione per l’abbandono, consentono di distinguere il disturbo narcisistico di personalità dal disturbo borderline di personalità, nonostante essi condividano la tendenza a reazioni di rabbia di fronte a stimoli emotivi anche minimi.
Allo stesso modo, l’eccessivo orgoglio per i successi raggiunti, la tendenza al disprezzo per le debolezze altrui e, soprattutto, una relativa mancanza di manifestazioni emotive, consentono di distinguere il disturbo narcisistico di personalità dal disturbo istrionico di personalità, nonostante essi condividano il bisogno di attenzioni da parte dell’esterno.
In questo senso, sebbene gli individui con disturbo narcisistico, disturbo borderline ed disturbo itrionico di personalità presentino l’attitudine a richiedere attenzioni eccessive, quelli con disturbo narcisistico di personalità richiedono specificatamente di essere ammirati per le loro qualità speciali, mentre quelli con disturbo borderline ed istrionico di personalità sono più disposti ad apparire fragili e bisognosi, se questo consente loro di ottenere attenzioni.
I soggetti con disturbo narcisistico di personalità condividono con il disturbo antisociale di personalità la tendenza a sfruttare a proprio vantaggio le relazioni interpersonali, mostrandosi profondamente superficiali e non empatici. Nello stesso tempo, il disturbo narcisistico di personalità non include aspetti di impulsività, aggressività e disonestà; inoltre, gli individui con disturbo narcisistico di personalità solitamente non hanno una storia di disturbo della condotta nella fanciullezza o di comportamenti criminali in età adulta. Gli individui con disturbo antisociale di personalità, infine, possono non essere così bisognosi di ammirazione e così invidiosi degli altri, come risulta invece essere tipico negli individui con disturbo narcisistico di personalità.
La sospettosità ed il ritiro sociale distinguono gli individui che presentano un disturbo paranoide o un disturbo schizotipico di personalità da quelli che presentano un disturbo narcisistico di personalità: quando tali caratteristiche si evidenziano in soggetti con disturbo narcisistico di personalità, esse derivano tendenzialmente dal timore che possano essere scoperti imperfezioni o difetti nella propria immagine.
La grandiosità che caratterizza il disturbo narcisistico di personalità può facilmente emergere all’interno di episodi maniacali o ipomaniacali, che sono stati dell’umore tipici del disturbo bipolare; tuttavia l’associazione con l’alterazione dell’umore e la compromissione funzionale distinguono tali episodi dal disturbo narcisistico di personalità.
Infine, tale disturbo va distinto da una modificazione della personalità dovuta ad una condizione medica generale, nella quale i tratti emergono a causa degli effetti diretti di una condizione medica generale sul Sistema Nervoso Centrale.
Va poi distinto anche dai sintomi che possono svilupparsi in associazione all’uso cronico di sostanze (come, ad esempio, nel caso del disturbo correlato a cocaina).

Cause

Numerosi studi suggeriscono l’importanza dell’influenza genetica sullo sviluppo del disturbo narcisistico di personalità. Nello specifico, essi evidenziano l’esistenza di una trasmissione ereditaria del 45% relativamente agli aspetti tipicamente narcisistici della ricerca di attenzioni, del bisogno di essere adulati e della grandiosità.
Altri studi suggeriscono che, nello sviluppo del disturbo narcisistico di personalità, occupa un posto di primaria importanza l’interazione che si sviluppa tra il genitore ed il bambino; in modo particolare, i soggetti che presentano questo disturbo sembrano aver sviluppato, a partire dal rapporto con i propri genitori, delle relazioni caratterizzate principalmente da una rappresentazione di sé come bisognoso di cure e da una rappresentazione delle altre persone come non disponibili a fornirle, dunque dall’aspettativa di essere rifiutati. Tale condizione genera nel soggetto la tendenza ad organizzare la propria esistenza facendo a meno dell’amore degli altri e non richiedendo il loro sostegno, contando solo su se stesso e mirando all’autosufficienza assoluta, non riconoscendo e non esprimendo i propri bisogni, assumendo atteggiamenti di distacco e di superiorità. A partire da tali premesse, l’intimità viene a costituire un territorio minaccioso in termini di rifiuto, per cui l’individuo ben presto impara a rinunciare ad essa svalorizzandola. Nello stesso tempo, dal momento che la figura di attaccamento è percepita come distanziante ed inaccessibile, non manifestare il bisogno di essa appare come il modo migliore per riuscire a conquistare una certa dose di vicinanza nei suoi confronti; unitamente a questo, il soggetto sviluppa da una parte la tendenza a dissociare aspetti di sé percepiti come negativi (desideri e fragilità) in quanto lo espongono all’ulteriore rischio di essere rifiutato, dall’altra la tendenza ad assumere atteggiamenti che lo rendano il più possibile amabili agli occhi della figura di attaccamento stessa. A questo punto, il soggetto elabora la convinzione che la prossimità all’altro deve essere imposta o estorta mediante un controllo serrato, mirando dunque a possedere l’altro, più che a stare con lui, nella certezza che quest’ultimo non lo accetterebbe mai, potendolo scegliere. Parallelamente a questo, all’interno di una relazione nella quale il soggetto ha l’impressione che l’altro non ci sia (o perché é realmente assente, distante, disinteressato o perché è fisicamente presente, ma incapace di fornire ascolto ai suoi bisogni), si abitua a considerare il suo mondo di significati come l’unico esistente; in questo senso, anche le invalidazioni provenienti dall’esterno vengono filtrate e non prese in considerazione, cosicché il soggetto sviluppa la tendenza ad una rappresentazione grandiosa di sé, l’aspettativa di dover ricevere per diritto trattamenti speciali, la disposizione ad atteggiamenti aggressivi nei confronti di un ambiente che non soddisfa le proprie attese.
Le osservazioni sulle precoci interazioni bambino-genitore suggeriscono, inoltre, la presenza di uno stile di accudimento in cui il bambino viene considerato dal genitore come un “mezzo” attraverso il quale sviluppare e potenziare la stima di sé, senza mai essere apprezzato per le proprie capacità e per i propri meriti. Sebbene l’ambiente familiare del soggetto con disturbo narcisistico di personalità possa apparire accogliente nei confronti di quest’ultimo, di fatto le figure genitoriali risultano generalmente prive di empatia, emotivamente fredde e distaccate, profondamente incapaci di soddisfare i bisogni del figlio; in questo senso, frequentemente si verifica che essi attribuiscono ai propri figli ruoli o funzioni che risultano inappropriati rispetto a quelli che sono i loro normali processi evolutivi. In tali circostanze, la deprivazione emotiva da parte delle figure genitoriali sembra essere alla base dell’atteggiamento rabbioso che il più delle volte gli individui con disturbo narcisistico di personalità tendono ad assumere in ambito relazionale.
Sembra rilevante anche il provenire da una famiglia considerata dalla maggior parte della comunità come diversa sulla base di motivi etnici, razziali, geografici o di status economico. In tali situazioni, il concetto di sé viene ad essere caratterizzato da sentimenti di inadeguatezza e di inferiorità, da invidia, dal rifugio in fantasie idealizzate oppure dall’attaccamento a persone di prestigio. Le famiglie dei narcisisti sono frequentemente isolate da un punto di vista sociale, per cui il futuro narcisista, non sviluppando l’abilità a riconoscere la comunanza e l’appartenenza al gruppo, risolve la minaccia all’autostima appigliandosi al senso di superiorità e ritenendo di essere “escluso perché invidiato”.

Conseguenze

Gli individui che presentano un disturbo narcisistico di personalità manifestano una rilevante compromissione della vita lavorativa, sociale ed affettiva.
La vulnerabilità dell’autostima li rende notevolmente sensibili ai giudizi negativi: sebbene spesso possano non dimostrarlo esternamente, di fatto tendono a viverli come vere e proprie umiliazioni, fonte per loro di profondo avvilimento e sconforto. Da un punto di vista relazionale, talvolta, possono reagire alle critiche con sdegno e rabbia, contrattaccando con insolenza; a volte l’esperienza della disapprovazione può condurli all’evitamento o al ritiro sociale, a partire da vissuti di inadeguatezza e di vergogna.
Se contraccambiano un favore o rispondono ad un obbligo morale, generalmente sono spinti a farlo per ricevere ammirazione, piuttosto che per motivi di riguardo nei confronti del destinatario del loro gesto.
Da un punto di vista lavorativo, sebbene l’elevata ambizione possa condurre tali individui a risultati importanti, l’intolleranza alle critiche tende a compromettere gravemente la loro performance. In questo senso, il funzionamento professionale o, più in generale, il rendimento in prestazioni di varia natura, può risultare piuttosto modesto, a causa della riluttanza di tali individui ad accettare il rischio in situazioni nelle quali è possibile un fallimento o una sconfitta o devono negoziare i loro scopi con i colleghi.
Infine, da un punto di vista affettivo, l’eccessiva richiesta di ammirazione, unitamente all’assunzione di atteggiamenti arroganti da una parte, noncuranti e distaccati dall’altra, compromettono enormemente la qualità delle relazioni stabilite. In generale l’area delle relazioni affettive è molto compromessa in questo disturbo: le relazioni sono poco piacevoli per la persona stessa e questo può essere causa di intensa sofferenza per il partner.

Differenti tipi di trattamento

Per il trattamento del disturbo narcisistico di personalità si ha a disposizione una molteplicità e varietà di orientamenti, ciascuno focalizzato su aspetti specifici e su modalità peculiari di intervento. Di seguito sono riportati i principali:
In ambito psicanalitico si evidenziano, per la loro efficacia, due principali strategie. La prima, proposta da Kenberg, si basa sui test di realtà, sul confronto e sull’interpretazione del sé grandioso patologico e sul transfer negativo. La seconda, proposta da Kohut, si basa sulle osservazioni empatiche e sullo sviluppo di tre modalità di transfer (speculare, idealizzante/gemellare, alteregoico), al fine di favorire la correzione dei deficit strutturali che caratterizzano il disturbo narcisistico di personalità. Esiste poi una terza strategia, meno utilizzata delle precedenti, la quale utilizza un metodo di indagine interpersonale attiva, che alterna l’esplorazione empatica con il confronto della matrice transferale-controtransferale. Tale strategia si occupa della difficoltà degli individui con disturbo narcisistico di personalità a tollerare le sfide alle prospettive soggettive ed all’autostima; parallelamente a questo, si caratterizza per la tendenza a strutturare con essi una relazione attiva orientata all’esplorazione delle loro dinamiche interpersonali.
La terapia familiare e quella di coppia rappresentano un importante contesto all’interno del quale gli individui con disturbo narcisistico di personalità hanno l’opportunità, da una parte, di prendere consapevolezza delle reazioni che il loro modo di essere e di comportarsi produce negli altri, dall’altra di sviluppare atteggiamenti empatici e cooperativi nei confronti di persone significative, così da generalizzarli successivamente alle relazioni abituali.
In entrambi i casi si rileva che, generalmente, gli individui con disturbo narcisistico di personalità accedono al trattamento costituendo il membro riluttante della famiglia o della coppia e sostenendo che “sono gli altri a manifestare condotte problematiche ed a necessitare di cambiamenti, non loro!”.
Le evidenze a favore di una terapia farmacologica per il trattamento del disturbo narcisistico di personalità risultano al momento piuttosto scarse, fatta eccezione per i casi in cui si ricorre ad essa per il trattamento della sintomatologia depressiva o ansiosa, che il più delle volte motiva la richiesta di terapia.
Il trattamento metacognitivo-interpersonale

Presso il Terzo Centro di Psicoterapia Cognitiva il disturbo narcisistico di personalità viene trattato mediante la psicoterapia metacognitivo-interpersonale (TMI), che consiste in una psicoterapia di tipo individuale, generalmente a frequenza settimanale. Se necessario, ad essa può essere affiancato un trattamento farmacologico, così come una terapia di gruppo, soprattutto in fasi avanzate di trattamento, di coppia o familiare (spesso quando il paziente è in tarda adolescenza).
La psicoterapia metacognitivo-interpersonale (TMI) per il trattamento del disturbo narcisistico di personalità si pone come obiettivo principale quello di ridurre la sofferenza degli individui che presentano tale disturbo, migliorando la qualità della loro vita.
Condizione necessaria per il raggiungimento di tale obiettivo è la costruzione e regolazione dell’alleanza terapeutica. Con tale concetto si intende la capacità di creare, tra terapeuta e paziente, un clima di reciproca fiducia e rispetto, a partire dalla condivisione costante dei vari aspetti del processo terapeutico (formulazione del problema, scopi stabiliti, strategie perseguite, tecniche utilizzate, compiti assegnati), al fine di giungere ad un uso degli strumenti terapeutici che risulti da un lato il più possibile aderente allo specifico paziente, dall’altro in grado di favorire in lui la comprensione dei contenuti trattati e la partecipazione attiva alla terapia. Parallelamente a questo, risulta di fondamentale importanza che il terapeuta sia in grado di evitare di nuocere alla relazione terapeutica, rimanendo coinvolto nelle dinamiche interpersonali problematiche attivate dal paziente narcisista (distacco, competizione, idealizzazione-svalutazione), riuscendo piuttosto ad utilizzare la relazione che si struttura come contesto favorente la presa di coscienza di aspetti disfunzionali del suo funzionamento, così da rendere possibili esperienze correttive su di essi.
A partire da quanto detto, il trattamento metacognitivo-interpersonale (TMI) si realizza attraverso le seguenti operazioni:
identificazione di emozioni, bisogni, desideri ed accesso ad essi;
riconoscimento delle relazioni esistenti tra stati interni e variabili relazionali;
individuazione, messa in discussione e modificazione delle convinzioni di base circa se stessi e gli altri;
individuazione ed interruzione dei circoli viziosi che si instaurano tra pensieri, emozioni e comportamenti;
identificazione degli stati problematici (grandiosità, distacco, vuoto, depressione, vergogna, invidia, rabbia) e valutazione di strategie più funzionali per la gestione di essi;
ricostruzione delle dinamiche interpersonali disfunzionali (distacco, competizione, idealizzazione-svalutazione) e superamento di esse a partire dalla modificazione della rappresentazione sé/altro e delle aspettative circa la relazione;
apertura alla considerazione dei sentimenti e delle prospettive altrui.
regolazione dell’autostima mediante la promozione di modalità più funzionali

Disturbo Borderline di Personalità

Che cos’e’ il disturbo Borderline

Il disturbo borderline di personalità (DBP) è un disturbo di personalità caratterizzato da repentini cambiamenti di umore, instabilità dei comportamenti e delle relazioni con gli altri, marcata impulsività e difficoltà ad organizzare in modo coerente i propri pensieri. Questi elementi si rinforzano reciprocamente, generando notevole sofferenza e comportamenti problematici. Ne consegue che le persone con questo disturbo, pur essendo dotate di molte risorse personali e sociali, realizzano con difficoltà e a fatica i propri obiettivi.
Tra i disturbi di personalità, il disturbo borderline è quello che giunge più comunemente all’osservazione clinica. Colpisce il 2% della popolazione, più frequentemente il sesso femminile. L’esordio avviene in adolescenza o nella prima età adulta.

Come si manifesta

Tra le caratteristiche principali di chi presenta il disturbo borderline figura l’instabilità emotiva, che si manifesta con marcati e repentini cambiamenti dell’umore: queste persone possono oscillare rapidamente, ad esempio, tra la serenità e la forte tristezza, tra l’intensa rabbia e il senso di colpa. A volte emozioni contrastanti sono presenti contemporaneamente, tanto da creare caos nel soggetto e nelle persone a lui vicine.
Queste “tempeste emotive” si scatenano soprattutto in risposta ad eventi relazionali spiacevoli, come, ad esempio, un rifiuto, una critica o una semplice disattenzione da parte degli altri. La reazione emotiva di chi ha questo disturbo è molto più immediata, marcata e duratura rispetto a quella delle altre persone (vulnerabilità emotiva), per cui gestire le proprie emozioni diventa più difficile (disregolazione emotiva).
Nel tentativo di controllare i propri picchi emotivi, le persone con disturbo borderline di personalità ricorrono all’azione impulsivamente, agiscono senza riflettere. L’impulsività si può esprimere con esplosioni di rabbia, litigi violenti fino alla rissa, abuso di sostanze, abbuffate di cibo, gioco d’azzardo, promiscuità sessuale, spese sconsiderate. Possono anche manifestarsi, a volte anche in modo ricorrente, atti autolesivi (es. procurarsi dei tagli sul corpo con delle lamette o delle bruciature con dei mozziconi di sigaretta, ingerire dosi eccessive di psicofarmaci) o tentativi di suicidio.
Un’altra caratteristica importante di chi ha questo disturbo è la difficoltà a riflettere sulle proprie esperienze, sui propri stati d’animo e sui propri rapporti interpersonali in modo coerente e lineare. Le conversazioni di queste persone appaiono in genere ricche di episodi, scene e personaggi, ma prive di un filo conduttore evidente. In altri casi, invece, sembra che stiano raccontando “tutto ed il contrario di tutto”: il loro punto di vista su sé stessi o sulle altre persone risulta contraddittorio.
I soggetti con disturbo borderline presentano, inoltre, relazioni con gli altri tumultuose, intense e coinvolgenti, ma ancora una volta estremamente instabili e caotiche. Non hanno vie di mezzo, sono per il “tutto o nulla”, per cui oscillano rapidamente tra l’idealizzazione dell’altro e la sua svalutazione (es. possono dividere il genere umano in “totalmente buoni” e “totalmente cattivi”). I rapporti iniziano generalmente con l’idea che l’altro, il partner o un amico, sia perfetto, completamente e costantemente protettivo, affidabile, disponibile, buono. Ma è sufficiente un errore, una critica o una disattenzione, che l’altro venga catalogato repentinamente nel modo opposto: minaccioso, ingannevole, disonesto, malevolo. In molti casi le due immagini dell’altro, quella “buona” e quella “cattiva,” sono presenti contemporaneamente nella mente del soggetto borderline, generando ulteriore caos.
Tutte queste difficoltà incidono drammaticamente sulla stima di sé, per cui i soggetti con questo disturbo si percepiscono, contemporaneamente, sbagliati e fragili. Espressioni come “Non valgo niente!”, “Sono un bluff!”, “Sono inconsistente!”, “Sono orribile!” compaiono frequentemente nei loro pensieri. Trascorrono la maggior parte del tempo a cercare di correggere questi presunti difetti, trattandosi con severità e pretendendo da se stessi cambiamenti impossibili: è una battaglia già persa in partenza, che conferma la loro iniziale percezione di essere sbagliati.
In questo contesto, a volte l’altro è sentito come giudicante e come se fosse un nemico da cui difendersi. In questi momenti queste persone si sentono fragili, facilmente feribili ed esposte, senza possibilità di difesa e di aiuto, ad un mondo potenzialmente minaccioso e pericoloso. Soprattutto in situazioni di stress, questi soggetti possono presentare degli episodi di ideazione paranoide durante i quali pensano che gli altri abbiano intenzioni malevole e ostili verso di loro. In altri casi, invece, rispondono allo stress con delle crisi dissociative durante le quali perdono transitoriamente le capacità critiche ed il senso di sé. In questi casi, l’emozione dominante è la paura, a cui spesso si associa una sensazione di assoluta solitudine e di totale abbandono da parte degli altri.
A volte riescono a sottrarsi alle forti pressioni cui sono sottoposti distaccandosi da tutto e da tutti: entrano in uno stato di vuoto nel quale avvertono una penosa mancanza di scopi. Si tratta di una condizione pericolosa, in quanto in questi stati sono frequenti le tendenze all’azione, come le abbuffate di cibo, l’abuso di sostanze stupefacenti, gli atti autolesivi e i tentativi di suicidio.

Come capire se si soffre di disturbo borderline di personalità

In sintesi, i soggetti affetti dal disturbo borderline di personalità presentano disregolazione emotiva ed affettiva con improvvisi attacchi di rabbia, ansie intense ed episodiche, sentimenti di vuoto, instabilità nella percezione di sé e degli altri e comportamenti impulsivi.
Alcuni di questi sintomi si possono ritrovare anche in altre patologie, per cui, per ricevere una diagnosi seria ed accurata, è necessario rivolgersi a persone qualificate.
E’ possibile, comunque, fare delle precisazioni che possono aiutare a distinguere questa categoria diagnostica da altre ad essa assimilabili.
Il disturbo borderline di personalità ha delle caratteristiche in comune con i disturbi dell’umore, in particolare con il disturbo bipolare. Entrambi i disturbi, infatti, presentano degli stati intensi di euforia e di depressione. Il disturbo borderline, tuttavia, è caratterizzato da una disregolazione emotiva pervasiva e da oscillazioni dell’umore dipendenti dal contesto, in particolare dalle relazioni interpersonali. Nel disturbo bipolare, invece, le oscillazioni dell’umore si presentano in modo ciclico ed indipendente dal contesto. Una corretta diagnosi è ulteriormente complicata dal fatto che circa il 50% dei pazienti borderline manifesta anche un disturbo dell’umore (depressione e disturbo bipolare).
Il disturbo borderline di personalità, inoltre, può essere confuso con il disturbo dissociativo dell’identità, con cui ha in comune un senso di confusione riguardo alla propria identità e le rapide fluttuazioni tra tipi completamente diversi di umore e comportamenti. Nel disturbo borderline, tuttavia, le alterazioni dell’identità non si aggregano in distinte personalità con diversi nomi, età, preferenze, ricordi e amnesie per eventi passati, come avviene nel disturbo dissociativo dell’identità.
Bisogna anche differenziare il disturbo borderline di personalità da altri disturbi di personalità con caratteristiche simili, in particolare il disturbo dipendente di personalità e il disturbo istrionico di personalità, con i quali ha in comune il timore dell’abbandono da parte delle persone significative, il senso di vuoto e l’idea di essere sbagliato. Un’ultima distinzione va fatta tra il disturbo borderline e la schizofrenia. I due disturbi hanno in comune alcuni sintomi psicotici, ma nel disturbo borderline questi risultano temporanei e dipendenti dallo stato del paziente o dal contesto. I soggetti borderline, infine, hanno un funzionamento personale e sociale maggiore rispetto alle persone affette da schizofrenia.

Cause

La letteratura è concorde nell’indicare come fattori di rischio del disturbo borderline di personalità due aspetti che interagirebbero tra loro potenziandosi reciprocamente:
un’infanzia trascorsa in un ambiente invalidante, cioè un contesto in cui il soggetto può essere stato esposto a svalutazione dei propri stati mentali (pensieri, emozioni e sensazioni fisiche), interazioni caotiche ed inappropriate, espressioni emotive intense, carenze di cure, maltrattamenti e abusi sessuali;
fattori genetico-temperamentali, che predisporrebbero il soggetto allo sviluppo della disregolazione emotiva.

Conseguenze

Tra le conseguenze principali di questo disturbo figurano l’instabilità nei rapporti interpersonali, lo scarso rendimento lavorativo nonostante le capacità del soggetto, l’abuso di alcool e di droghe e, in casi estremi, il ricorso ad atti autolesivi e suicidari.

Differenti tipi di trattamento

Il disturbo borderline di personalità è tra i disturbi più studiati. Il trattamento raccomandato dagli esperti per la cura di questo disturbo è la psicoterapia, eventualmente affiancata dalla farmacoterapia. Orientamenti terapeutici diversi hanno realizzato diversi tipi di terapie per la cura specifica del disturbo borderline. Attualmente risultano maggiormente efficaci i trattamenti che includono terapie diverse e intensive.
La terapia dialettico-comportamentale (DBT) di Marsha Linehan è un trattamento ad orientamento cognitivo-comportamentale integrato. Secondo la Linehan, la principale difficoltà di chi ha il disturbo borderline è quella di gestire le proprie intense emozioni (disregolazione emotiva). Obiettivi peculiari di questa terapia sono la riduzione dei comportamenti suicidari e dei comportamenti che interferiscono sia con la terapia, che con la qualità della vita del paziente. Questi obiettivi, unitamente alle modalità di cura e alle regole da rispettare, vengono definiti da terapeuta e paziente in uno speciale accordo (contratto terapeutico). Il trattamento della Linehan prevede due ore a settimana di terapia individuale e due o tre ore a settimana di incontri di gruppo (gruppi di skills training e di mindfulness). Negli incontri di gruppo vengono potenziate quelle abilità in cui il paziente risulta carente, in particolare la regolazione delle sue intense emozioni negative. Tale trattamento sembra essere particolarmente indicato per le persone che presentano atti autolesivi e suicidari.
La schema-focused therapy (SFT) di Jeffrey Young è un trattamento che integra l’approccio cognitivo-comportamentale con approcci basati sulle relazioni oggettuali e sulla Gestalt.
Secondo quest’approccio, nel paziente borderline sarebbero attivi degli schemi disadattavi precoci e delle strategie di padroneggiamento delle difficoltà che darebbero origine ad altri specifici schemi (es. Bambino abbandonato, Bambino arrabbiato e impulsivo, Genitore punitivo). Questo tipo di terapia mira, in particolare, al cambiamento degli schemi disfunzionali, alla regolazione emotiva e allo sviluppo di relazioni sane per il paziente.
La terapia centrata sul transfert (TFP) di Clarkin, Yeomans e Kernberg è una terapia di stampo psicoanalitico. Il suo obiettivo principale è quello di aiutare il paziente a riconoscere, a partire dalla relazione col terapeuta, le rappresentazioni di Sé e dell’altro non integrate (es. dire della stessa persona, a distanza di pochi minuti: “E’ la persona più buona della Terra!” e “E’proprio un infame!”) e a integrarle (es. “E’ una persona disponibile, anche se stavolta mi ha risposto male”). Il contratto tra terapeuta e paziente impegna quest’ultimo a ricorrere anche ad ulteriori risorse terapeutiche (es. terapia farmacologica, periodi di ricovero) nel caso in cui manifestasse comportamenti che minacciano la sua salute e il prosieguo della terapia. Questo trattamento è strutturato in due sedute di terapia individuale a settimana, per la durata di circa due anni.
Il trattamento basato sulla mentalizzazione di Bateman e Fonagy, di derivazione psicodinamica, è stato applicato finora solo su pazienti in strutture di semiricovero (day hospital). Secondo gli autori, la difficoltà principale di chi soffre di disturbo bordeline è quella di mentalizzazione, che consiste nella capacità di rappresentarsi gli stati mentali propri e altrui, di spiegarsi il comportamento e di prevederlo. Questa terapia, dunque, è volta all’incremento della capacità di mentalizzazione dei pazienti. Il trattamento consiste in tre ore a settimana sia di terapia individuale, che di terapia di gruppo analitica e in un’ora a settimana di terapia espressiva e psicodramma. A questi incontri vanno aggiunti quelli per il controllo della terapia farmacologia e quelli mensili con il gestore del caso.
Altre terapie per la cura del disturbo borderline, con prove di efficacia inferiori rispetto alle terapie già menzionate, sono la terapia cognitiva per i disturbi di personalità di Beck e Freeman e la terapia cognitivo-analitica di Ryle.
La terapia cognitiva per i disturbi di personalità (CTPD) di Beck e Freeman è un trattamento cognitivo-comportamentale che si focalizza sul riconoscimento e sulla messa in discussione delle credenze disfunzionali su di Sé, sugli altri e sul mondo. Queste credenze sarebbero generate da distorsioni della realtà (distorsioni cognitive) e costituirebbero gli schemi cognitivi (strutture cognitive di base che permettono di organizzare l’esperienza ed il comportamento). Nel trattamento del disturbo borderline di personalità, il paziente viene aiutato ad individuare e modificare, in particolare, una distorsione cognitiva (pensiero dicotomico) in base alla quale classifica le esperienze solo in due categorie che si escludono a vicenda (es. buono/cattivo). Questo tipo di trattamento dura circa un anno e prevede sedute a cadenza settimanale.
La terapia cognitivo-analitica di Ryle è un trattamento che integra l’orientamento cognitivo con quello psicoanalitico. Si basa sulla ricostruzione e sul padroneggiamento delle immagini di sé e dell’altro e delle loro transizioni. Questo protocollo risulta indicato per quei pazienti le cui difficoltà principali riguardano il disturbo dell’identità e delle relazioni, piuttosto che i disturbi del comportamento. Si tratta di un trattamento breve (24 sedute e 4 incontri di follow-up) e altamente strutturato.
La terapia farmacologica attualmente viene utilizzata come supporto alla psicoterapia, per il trattamento dei sintomi del paziente. La sintomatologia di questi pazienti può essere suddivisa in tre grandi aree. Nella prima e nella seconda area vengono incluse rispettivamente le difficoltà di regolazione delle proprie emozioni e dell’impulsività, sintomi che sembrano rispondere molto bene agli antidepressivi di nuova generazione. Nel caso di rabbia molto intensa o di comportamenti a rischio, si ricorre anche a basse dosi di neurolettici atipici. Quando il trattamento con gli antidepressivi risulta insufficiente, si possono utilizzare gli stabilizzatori dell’umore. Nella terza area sintomatologica sono incluse idee persecutorie, idee suicidarie e sintomi dissociativi, per i quali si usano bassi dosaggi di neurolettici, da aumentare se la risposta è insufficiente. Nei casi in cui l’incolumità del soggetto è gravemente a rischio, si può ricorrere ad un ricovero ospedaliero. A questo proposito vanno distinte due situazioni estreme: i tentativi reiterati di suicidio e l’ideazione suicidaria conseguente ad un evento negativo o ad una fase depressiva acuta. Nella prima situazione, generalmente si raccomanda il ricovero in centri specializzati, dove il soggetto riceve, per periodi anche di qualche mese, cure psicoterapeutiche specifiche per le condotte suicidarie. Nel secondo caso è indicato un ricovero generalmente breve in ospedale o in clinica psichiatrica finalizzato ad un adeguato e controllato trattamento psicofarmacologico.

Il trattamento cognitivo-comportamentale

Nell’ambito della terapia cognitiva sono stati realizzati diversi programmi di trattamento per i disturbi di personalità.
Presso il Terzo Centro di Psicoterapia Cognitiva è stato messo a punto un modello di trattamento denominato metacognitivo-interpersonale per diversi disturbi di personalità, tra cui quello borderline. Il trattamento è strutturato essenzialmente in una psicoterapia individuale, in genere a cadenza settimanale. Obiettivi finali della terapia sono la riduzione della sofferenza e il miglioramento della qualità di vita del paziente, in accordo con le sue esigenze e priorità e tenendo conto delle sue difficoltà.
Il processo terapeutico comprende i seguenti passaggi, applicati con flessibilità:
la creazione, fin dalle prime sedute, di una buona alleanza tra paziente e terapeuta, realizzata evitando il coinvolgimento in dinamiche relazionali patologiche (cicli interpersonali disfunzionali) e ricorrendo ad un accordo sugli obiettivi del lavoro. Dal momento che chi ha il disturbo borderline di personalità è capace di instaurare, nonostante le sue difficoltà, relazioni intense e significative, il terapeuta lo aiuta ad utilizzare questa sua risorsa per creare, a partire proprio dalla relazione terapeutica, rapporti nei quali possa sperimentare un senso di accettazione di sé, di aiuto e di protezione;
l’intervento diretto sulle disfunzioni metacognitive tipiche di questo disturbo. Il terapeuta aiuta il paziente a focalizzare la sua attenzione sulle sue difficoltà metacognitive: ne spiega la natura, le caratteristiche e le strategie per affrontarle; lo incoraggia, inoltre, ad osservare il problema al di fuori della seduta e ad applicare le strategie individuate in seduta;
l’intervento diretto sugli stati mentali problematici, che comprende l’identificazione degli stati d’animo problematici del paziente durante la seduta, la ricostruzione dei fattori di rischio per la comparsa delle crisi ed i compiti di auto-osservazione degli stati d’animo fuori della seduta;
l’aiuto per ricordare i contenuti delle sedute. Questo intervento risulta necessario in quanto i pazienti borderline possono manifestare degli stati dissociativi e non ricordare ciò che avviene in seduta. Una tecnica semplice per aiutarli a rievocare i contenuti della terapia è il ricorso a promemoria compilati insieme al terapeuta.
Nelle situazioni in cui è a rischio l’incolumità stessa del soggetto (es. stati suicidari, atti automutilanti, abuso di sostanze, guida pericolosa), la sola terapia individuale può non essere sufficiente e viene applicato un trattamento integrato, in cui la terapia individuale metacognitivo-interpersonale è affiancata da incontri con i familiari e/o incontri di gruppo (gruppi di skills training e di mindfulness) e/o dalla farmacoterapia. Questo tipo di trattamento prevede che le varie figure professionali lavorino in équipe.
Le funzioni degli interventi aggiuntivi sono molteplici. Incontrare i familiari, ad esempio, per spiegare loro cosa succede al loro congiunto e come funziona la terapia, può creare un contesto tranquillizzante attorno al paziente ed avere un effetto benefico sulla sintomatologia. Questo intervento rappresenta, inoltre, una preziosa risorsa nella gestione delle emergenze. Gli incontri di gruppo, invece, possono aiutare il soggetto a rinforzare la comprensione del disturbo, riconoscere e gestire i momenti di crisi, potenziare le abilità interpersonali, ridurre il caos nei rapporti con gli altri e incrementare l’accettazione degli stati di sofferenza.

Disturbo Antisociale di Personalità

Che cos’è il disturbo Antisociale

Il disturbo antisociale di personalità, in passato denominato psicopatia e sociopatia, è un disturbo di personalità caratterizzato principalmente da inosservanza e violazione dei diritti degli altri, che si manifesta in un soggetto maggiorenne, almeno da quando aveva 15 anni.
Le persone con questo disturbo, infatti, non riescono a conformarsi né alla legge, per cui compiono atti illegali (es. distruggere proprietà, truffare, rubare), né alle norme sociali, per cui attuano comportamenti immorali e manipolativi (es. mentire, simulare, usare false identità) traendone profitto o piacere personale (es. denaro, sesso, potere).
Elemento distintivo del disturbo è, inoltre, lo scarso rimorso mostrato per le conseguenze delle proprie azioni, per cui queste persone, dopo aver danneggiato qualcuno, possono restare emotivamente indifferenti o fornire spiegazioni superficiali dell’accaduto.
Altre caratteristiche rilevanti del disturbo antisociale sono l’impulsività e l’aggressività.
La prevalenza del disturbo antisociale di personalità nei campioni comunitari è circa il 3% nei maschi e l’1% nelle femmine.

Come si manifesta

Come accennato, le persone con disturbo antisociale di personalità si mostrano noncuranti della legge e delle norme morali e, quando incorrono in problemi di tipo legale o sociale, tendono ad attribuirne le cause a mancanze degli altri, piuttosto che proprie, assumendo il ruolo di vittime (ad esempio considerano i loro scoppi d’ira una risposta ragionevole alla malevolenza degli altri).
Le emozioni che sperimentano più frequentemente sono la rabbia, l’irritazione, l’umiliazione, il disprezzo, il distacco, la noia, l’invidia, il piacere di dominare e l’euforia; difficilmente, invece, provano emozioni come la gratitudine, l’empatia, la simpatia, l’affetto, il senso di colpa e l’erotismo.
Secondo gli studiosi della teoria della mente, queste persone hanno difficoltà ad assumere la prospettiva degli altri, per cui non si prefigurano la sofferenza che possono indurre in loro e si mostrano indifferenti, distaccati, sprezzanti, cinici e irrispettosi verso gli altri.
Le persone che soffrono di disturbo antisociale di personalità hanno rapporti interpersonali transitori, superficiali e intrisi di antagonismo. L’atteggiamento di fondo è di indifferenza e distacco, per cui non si curano di ciò che avviene o di ciò che gli altri pensano di loro.
Il comportamento sessuale di queste persone è generalmente irresponsabile e utilitaristico; nel corso della vita possono avere numerosi partner sessuali e non avere mai relazioni monogame.
Chi ha il disturbo antisociale di personalità, inoltre, crede di essere speciale e, dunque, di meritare favoritismi e facili gratificazioni. Può mostrare un’eccessiva sicurezza in se stesso (ad esempio può pensare che un lavoro ordinario non è degno di lui) e un fascino disinvolto e superficiale. La sua fiducia in se stesso, tuttavia, non è fondata su una valutazione positiva di sé, ma sulla diffidenza verso gli altri e il mondo, considerati potenzialmente danneggianti, umilianti e frustranti.
Le persone con questo disturbo si mostrano noncuranti non solo della sicurezza degli altri, ma anche della propria. Un tipico esempio di noncuranza della sicurezza altrui è la trascuratezza nell’accudimento dei figli (es. malnutrizione, malattie dovute a mancanza di igiene, figli affidati o abbandonati a familiari non conviventi o a vicini di casa). La noncuranza per la sicurezza propria, invece, si manifesta in numerosi comportamenti pericolosi (es. guida spericolata, abuso di sostanze stupefacenti, pratiche sessuali a rischio).
Lo scarso rimorso per le conseguenze delle proprie azioni dannose può manifestarsi con l’indifferenza, il minimizzare i danni arrecati, il fornire spiegazioni superficiali dell’accaduto (es. “la vita è ingiusta”), il biasimare le loro vittime perché sarebbero pazzi o senza risorse (es. “i perdenti meritano di perdere”) o meritevoli del loro destino (es. “doveva accadergli”). Generalmente queste persone sono incapaci di scusarsi o di riparare al loro comportamento.
Una caratteristica peculiare dei soggetti con personalità antisociale sembra essere il trasformismo: possono apparire molto isolati o, più frequentemente, attivamente coinvolti nei rapporti interpersonali; talvolta alternano comportamenti aggressivi con atteggiamenti miti e remissivi.
L’aggressività che caratterizza il disturbo si manifesta frequentemente con aggressioni fisiche (es. picchiare il coniuge). L’impulsività, invece, può manifestarsi con l’incapacità di pianificare il futuro, per cui queste persone prendono le decisioni sotto l’impulso del momento, senza considerare le conseguenze per sé e per gli altri.
Chi ha il disturbo antisociale tende anche ad essere fortemente irresponsabile. Un comportamento lavorativo irresponsabile può consistere in lunghi periodi di disoccupazione nonostante la disponibilità di lavoro o in ripetute e ingiustificate assenze dal lavoro; l’irresponsabilità finanziaria, invece, è indicata, ad esempio, dall’incapacità di provvedere al supporto dei figli e dall’accumulo di debiti.
Le persone che hanno questo disturbo manifestano una bassa tolleranza alla frustrazione, per cui, quando le cose non vanno come vorrebbero, non riescono a rinunciare ad un piacere o a procrastinarlo ed agiscono impulsivamente per raggiungerlo.
Un’altra caratteristica del disturbo antisociale è la pseudologia fantastica, comportamento che consiste nel raccontare continuamente fatti reali insieme a storie inventate, per cui diventa difficile per chi ascolta distinguere la verità dalle fandonie. Tale caratteristica sembra richiamare quella del famoso Barone di Munchausen, ma è profondamente diversa: il personaggio letterario raccontava storie inventate e scarsamente credibili senza alcuna finalità utilitaristica; il paziente antisociale, invece, inventa storie col chiaro intento di manipolare l’altro.
Manifestazioni minori di questo disturbo sono disforia, lamentele di tensione, incapacità di tollerare la noia e umore depresso.

Come capire se si soffre di disturbo antisociale di personalità

La diagnosi di disturbo antisociale di personalità viene data a soggetti maggiorenni che, prima dei 15 anni d’età, presentano alcuni sintomi del disturbo della condotta. Questo disturbo consiste essenzialmente in comportamenti di violazione dei diritti degli altri o di alcune norme sociali (es. aggressione a persone o animali, distruzione di proprietà, truffa o furto).
I comportamenti antisociali possono essere dovuti anche alla schizofrenia o ad un episodio maniacale, per cui non si pone diagnosi di disturbo antisociale nel caso in cui i comportamenti antisociali si manifestano esclusivamente durante il decorso di queste altre due patologie.
Alcuni atti antisociali (es. spaccio di sostanze stupefacenti, furti per ottenere denaro per acquistare sostanze stupefacenti), inoltre, possono essere una conseguenza del disturbo correlato a sostanze. La differenza tra i due disturbi consiste nel fatto che, nel disturbo antisociale di personalità, il comportamento antisociale avviene indipendentemente dall’ottenimento e dall’uso delle sostanze stupefacenti.
A causa di alcune caratteristiche comuni, altri disturbi di personalità possono essere confusi con il disturbo antisociale di personalità, per cui è necessario rivolgersi a persone specializzate per ottenere una diagnosi accurata.
Sia i soggetti con disturbo antisociale di personalità, che quelli con disturbo narcisistico di personalità presentano, ad esempio, la tendenza ad essere disinvolti, superficiali, sfruttatori e non empatici. Nel disturbo narcisistico di personalità, tuttavia, sono assenti impulsività e disonestà ed è presente un maggiore bisogno dell’ammirazione degli altri.
Nel disturbo istrionico di personalità, come in quello antisociale, sono presenti superficialità, seduttività, avventatezza, impulsività e ricerca di situazioni eccitanti, ma chi ha il disturbo istrionico di personalità tende ad essere emotivamente più enfatico e a non presentare comportamenti antisociali.
I soggetti con un disturbo di personalità antisociale, istrionico e borderline, inoltre, presentano comportamenti manipolativi, ma mentre in chi ha il disturbo antisociale e istrionico questi comportamenti sono volti ad ottenere gratificazioni materiali (es. profitto, potere), in chi ha il disturbo borderline sono diretti ad ottenere considerazione di sé. Chi ha un disturbo antisociale di personalità, inoltre, tende ad essere più aggressivo e meno instabile emotivamente rispetto a chi ha il disturbo borderline.
Comportamenti antisociali possono essere presenti anche in alcuni individui con disturbo paranoide di personalità, ma in questo caso le condotte antisociali sono mosse da un desiderio di vendetta, piuttosto che, come nel disturbo antisociale, da un desiderio di guadagno personale o di sfruttamento degli altri.
Il disturbo antisociale di personalità va distinto anche dal comportamento criminale: questo è intrapreso solo per guadagno personale e non è accompagnato dalle caratteristiche personologiche del disturbo.

Cause

Il disturbo antisociale di personalità si manifesta nella fanciullezza o nella prima adolescenza e continua nell’età adulta. Ha un decorso cronico, ma i comportamenti antisociali possono diminuire man mano che l’individuo diventa più adulto (in particolare dai 40 anni di età). Ciò potrebbe dipendere dal decremento degli ormoni e della forza fisica e dall’incremento della conformità sociale e dell’attaccamento agli altri.
Sono stati individuati diversi fattori di rischio che espongono all’insorgenza del disturbo antisociale di personalità.
Rispetto alla popolazione generale, il disturbo antisociale di personalità è più comune tra i consanguinei di primo grado di individui che hanno questo disturbo. Da alcuni studi sull’adozione emerge che sia fattori genetici, che ambientali contribuiscono all’insorgenza di questo disturbo. Infatti sia i figli biologici, che quelli adottivi di genitori con disturbo antisociale di personalità hanno una probabilità maggiore di sviluppare questo disturbo.
Le acquisizioni scientifiche nell’ambito della teoria della mente ci permettono di affermare che chi è affetto dal disturbo antisociale di personalità comprende gli stati mentali (pensieri, emozioni e sensazioni fisiche) propri e altrui, ma ha difficoltà ad assumere la prospettiva degli altri (difficoltà di decentramento) e, dunque, a sintonizzarsi emotivamente con loro. Potrebbe esistere una predisposizione biologica a tale deficit e/o questo potrebbe essere appreso da figure di accudimento che presentano il deficit.
La probabilità di sviluppare il disturbo antisociale di personalità nella vita adulta aumenta se lo stile educativo nell’infanzia è incoerente, trascurante e abusante, se l’esordio del disturbo della condotta è precoce (prima dei 10 anni) e se questo è accompagnato dal disturbo da deficit dell’attenzione/iperattività. Il disturbo antisociale sembra essere associato anche ad uno stato socioeconomico basso e agli ambienti urbani.

Conseguenze

L’impulsività che caratterizza le persone con disturbo antisociale di personalità può determinare cambiamenti improvvisi di lavoro, di residenza o di relazioni e, dunque, notevoli difficoltà di inserimento sociale.
L’inserimento sociale è fortemente limitato soprattutto perché queste persone, a causa dei loro comportamenti aggressivi, immorali e illegali, spesso vengono emarginate.
Chi ha un disturbo antisociale di personalità, inoltre, ha maggiori probabilità rispetto alla popolazione generale di non raggiungere un’indipendenza economica, impoverirsi e diventare un “senzatetto”. Può anche trascorrere molti anni in istituti di pena e morire prematuramente per causa violenta (es. suicidio, incidenti, omicidi).

Differenti tipi di trattamento

Chi soffre di disturbo antisociale di personalità di norma non richiede cure psichiatriche in quanto non ha consapevolezza di disagio e di malattia. Generalmente, dunque, queste persone accedono ai trattamenti psichiatrici a seguito di problemi con la legge: l’adesione a progetti terapeutici o riabilitativi, infatti, permette di migliorare la loro posizione legale.
La psicoterapia e la farmacoterapia somministrate nelle strutture ambulatoriali e negli studi privati generalmente non riescono a rispondere alle esigenze terapeutiche di questi pazienti, che necessitano di un notevole contenimento emotivo e comportamentale.
Anche i ricoveri nelle strutture ospedaliere e nei comuni reparti psichiatrici si rivelano spesso inefficaci. Il comportamento di chi ha il disturbo antisociale di personalità, infatti, può interferire con l’incolumità e il trattamento degli altri pazienti (es. i pazienti con disturbo antisociale possono derubare, aggredire, ridicolizzare, avere rapporti sessuali, diffondere sostanze stupefacenti). Chi soffre di disturbo antisociale, inoltre, può sabotare il proprio trattamento tentando di raggirare o corrompere gli operatori non specializzati nella cura di questo disturbo (ad esempio può servirsi del ricovero per evitare il carcere: può dichiararsi “cambiato” e, una volta tornato alla sua vita abituale, riprendere le attività illegali).
Attualmente, dunque, il trattamento più efficace per il disturbo antisociale di personalità è il ricovero in strutture specializzate per la cura di questo disturbo, che consistono essenzialmente in centri all’interno degli istituti penitenziari e in particolari comunità.
In questi contesti è possibile sottoporre chi ha un disturbo antisociale a diversi trattamenti (in particolare farmacoterapia e psicoterapia) in quanto, ad esempio, il regolamento della struttura e la formazione degli operatori impediscono ai pazienti il ricorso massiccio all’acting-out (passaggio impulsivo all’azione, senza riflessione).
La terapia farmacologica del disturbo antisociale di personalità è indirizzata alla riduzione di alcuni sintomi e comportamenti di chi presenta il disturbo.
In particolare, discreti risultati terapeutici sono stati ottenuti nel trattamento specifico del comportamento aggressivo mediante farmaci come la carbamazepina (un anticonvulsivante), la fluoexetina e la sertralina (antidepressivi), il litio (uno stabilizzatore dell’umore), il buspirone(un ansiolitico) e gli antipsicotici. Altri farmaci che mostrano efficacia e prospettive future sono le sostanze volte alla soppressione degli ormoni sessuali, che sono legati alla manifestazione dell’aggressività.
Generalmente, tuttavia, questi pazienti si oppongono al trattamento farmacologico in quanto percepiscono una riduzione della loro impulsività e la interpretano come incremento della propria vulnerabilità personale.
L’ambiente contenitivo delle strutture specializzate può creare le condizioni favorevoli anche per effettuare una psicoterapia. Questo trattamento in genere è volto a favorire nel paziente il contatto con le proprie emozioni, la consapevolezza delle conseguenze del proprio comportamento su se stessi e sugli altri, la tolleranza delle emozioni dolorose senza ricorrere agli acting-out (es. risse) o alle sostanze stupefacenti, l’incremento dell’autostima, l’assunzione delle proprie responsabilità e l’adattamento all’ambiente.
Negli ultimi anni una terapia ad orientamento psicoanalitico, il trattamento basato sulla mentalizzazione, si è focalizzata sulla cura di alcuni deficit che ha individuato in questi pazienti: la difficoltà a comprendere i propri stati mentali ed il loro impatto sugli altri.
Nelle strutture specializzate può essere attuato anche un intervento familiare volto ad aiutare i congiunti dei pazienti a rispondere adeguatamente al loro comportamento antisociale, ad esempio ad evitare di ignorarlo, minimizzarlo o coprirlo.
Anche l’efficacia del ricovero nelle strutture specializzate, tuttavia, attualmente è ancora limitata: i risultati raggiunti durante i ricoveri possono non permanere una volta che il paziente rientra nel suo ambiente di vita. Le prognosi più favorevoli le hanno quei soggetti che sperimentano ansia, depressione e sentimenti di attaccamento e che comprendono l’utilità di modificare i loro comportamenti illegali e immorali.

Il trattamento cognitivo-comportamentale

La terapia ad orientamento cognitivo-comportamentale mostra, in particolare, a questi pazienti le distorsioni cognitive che attuano per giustificare le proprie azioni illecite e l’eventuale abuso di sostanze. Altra peculiarità di tale intervento è il trattamento di sintomi (es. ansia, depressione) situazionalmente associati al disturbo antisociale.
Un particolare tipo di trattamento cognitivo-comportamentale, la terapia focalizzata sullo schema, intervenendo su esperienze traumatiche infantili, relazione terapeutica, esperienza del presente e frustrazione di esperienze disfunzionali, ha presentato una parziale efficacia rispetto all’incremento dell’empatia e dell’integrazione sociale di questi pazienti.

Schizofrenia

Che cos’è

La schizofrenia è un disturbo che interessa tutte le funzioni psichiche e tutte le aree comportamentali del soggetto, sebbene con diversa intensità.

I sintomi della schizofrenia vengono suddivisi in sintomi positivi, che includono i deliri e le allucinazioni, ed in sintomi negativi, quali l’apatia, la carenza d’iniziativa, la povertà dell’eloquio, il ritiro sociale e la trascuratezza.

Nella schizofrenia, ma non in altri disturbi psicotici, possono essere presenti anche disturbi del pensiero ed evidenti deficit cognitivi, in particolar modo deficit relativi a memoria, attenzione e soluzione dei problemi.

In questo disturbo generalmente i sintomi positivi (deliri e allucinazioni) si accompagnano e sembrano legati da un rapporto di reciproco rinforzo.

Nella schizofrenia i deliri assumono una forma specifica, sia nella modalità espressiva, che nel contenuto. Possono, infatti, essere influenzati dalla disorganizzazione del pensiero e risultare poco strutturati e bizzarri (es. “Il segnale luminoso chiaramente comunicava di presenze sulla mia proprietà…gli alieni erano arrivati ed io non sapevo come accoglierli!”). I contenuti dei deliri possono essere diversi. Nel delirio di persecuzione il soggetto immagina delle azioni a suo danno da parte di entità come partiti politici, società segrete, mafia ed extraterrestri (es. “Forze misteriose coalizzate mi perseguitavano, impedendomi di portare a termine i miei progetti”). Nel delirio di influenzamento e di controllo il soggetto è convinto che estranei o entità superiori controllino la sua mente (es. “Mi sento come telecomandata, tutto quello che faccio è voluto e programmato da un essere telepatico”). La persona che ha un delirio mistico, che è spesso associato a fenomeni allucinatori, crede di essere in comunicazione con Dio o presenta una serie di convinzioni relative all’esistenza dell’Anticristo o di Satana. Nel delirio di grandezza il soggetto riferisce di essere imparentato con personaggi prestigiosi e noti (es. “Ad un certo punto ho pensato di essere il figlio di Carlo d’Inghilterra: mia madre comprava giornali di gossip e, quando c’erano notizie su di lui, li piegava in maniera che io potessi vedere la notizia e le sue foto”). Nel delirio di colpa la persona sente di aver commesso gravi colpe contro Dio o la società. Il delirio di trasformazione corporea, infine, è caratterizzato dalla convinzione di subire dei cambiamenti in varie parti del corpo (es. visceri, cervello, sangue).

Altre convinzioni deliranti, che nella schizofrenia si associano spesso al delirio di persecuzione, sono il furto del pensiero (es. “Non ho più idee, c’è una forza oscura che porta via i miei pensieri appena si formano”), la trasmissione del pensiero (es. “Devo stare da sola perché gli altri potrebbero ascoltare ciò che sto pensando”) e la lettura del pensiero, che si differenzia dalla trasmissione del pensiero perché in essa il soggetto è convinto che lo scambio di pensieri avvenga attraverso la telepatia (es. “Ho udito la voce del grande telepate che mi diceva che io posso ricevere le emissioni dei telepati, ma non posso contattare nessuno perché loro possono schermarsi quanto vogliono, mentre io sono più debole e a me è più facile mettermi a nudo”).

Le allucinazioni possono manifestarsi con qualunque modalità sensoriale (uditiva, visiva, olfattiva, gustativa, tattile), ma quelle riscontrate più di frequente sono le allucinazioni uditive, che consistono nell’udire voci, generalmente bisbigliate. Le allucinazioni visive, a causa delle quali il soggetto vede figure non ben definite e dal significato ambiguo, si presentano soprattutto nei casi di disturbi organici cerebrali. Le altre allucinazioni consistono in sensazioni generalmente spiacevoli e dolorose (es. odore di bruciato, trafittura del cervello).

I sintomi negativi, invece, sono quei sintomi legati all’appiattimento dell’affettività (il soggetto si mostra apatico, ossia manifesta una riduzione della reattività emotiva di fronte a stimoli che dovrebbero sollecitarla) e alla perdita di volontà e di progettualità (il soggetto non è in grado di pianificare e di portare a termine attività anche semplici). Generalmente nei deliri e nelle allucinazioni si verifica una partecipazione emotiva, mentre nei rapporti interpersonali emerge l’appiattimento affettivo. Nella schizofrenia la riduzione della capacità di socializzare e di inserirsi in un gruppo è progressiva e sfocia nel ritiro sociale (condizione di distacco dal mondo e di alienazione). È  presente, inoltre, trascuratezza nella cura della propria persona.

Le funzioni cognitive come l’attenzione, la memoria e la capacità di risolvere i problemi sono quasi sempre fortemente alterate. I pazienti schizofrenici generalmente incontrano difficoltà ad apprendere nozioni nuove, soprattutto se complesse.

Possono essere presenti anche i cosiddetti disturbi del pensiero. Chi soffre di questo disturbo può compiere associazioni poco logiche ed incomprensibili agli occhi dell’interlocutore. Il linguaggio può apparire mal strutturato, bizzarro, incoerente e caotico (es. in un discorso le parole possono non avere alcun legame logico tra loro).  Può essere presente un impoverimento del pensiero e della produttività verbale o, al contrario, un loro incremento. La prolissità, comunque, è caratterizzata da scarse informazioni, idee irrilevanti, dettagli inutili ed evasività. Queste difficoltà possono essere presenti anche in altre patologie psichiatriche, ma nella schizofrenia risultano continue e persistenti.

Come si manifesta

L’età media d’insorgenza del primo episodio psicotico si situa tra i 20 e i 25 anni per gli uomini e intorno ai 30 anni per le donne. Si può verificare un esordio tardivo intorno ai 40 anni.

Generalmente i primi sintomi di questo disturbo non sono sintomi psicotici (deliri ed allucinazioni), bensì dei segnali che indicano un cambiamento nella vita del soggetto. Si tratta dei cosiddetti sintomi prodromici: il ritiro sociale, la perdita d’interesse nelle attività scolastiche e lavorative, il comportamento inusuale, scoppi di rabbia ed il deterioramento nell’igiene e nell’ordine. In genere questi sintomi si manifestano in seguito ad un normale evento di vita, vissuto dal soggetto in maniera particolarmente stressante (es. esami, servizio militare, separazioni, perdite). Spesso i familiari del soggetto identificano l’evento antecedente l’insorgenza dei primi sintomi e rimangono stupiti dal cambiamento successivo (es. riferiscono che il loro congiunto “non è più lo stesso”).

Il periodo prodromico è seguito da una fase acuta o attiva, contraddistinta dai sintomi positivi (deliri, allucinazioni e disturbi del comportamento).

Dopo la fase acuta, molti sintomi positivi si riducono, lasciando spazio ai sintomi negativi.

E’ possibile distinguere, inoltre, cinque forme di schizofrenia: il tipo paranoide, il tipo disorganizzato, il tipo catatonico, il tipo indifferenziato ed il tipo residuo.

La schizofrenia di tipo paranoide ha un esordio più tardivo e, di solito, una prognosi più favorevole: le funzioni cognitive e l’affettività sono relativamente preservate, mentre il deterioramento comportamentale generalmente è minore rispetto a quello delle altre forme di schizofrenia. Una caratteristica essenziale della schizofrenia paranoide è la presenza di deliri e allucinazioni relativamente strutturati, ma comunque bizzarri nel loro contenuto persecutorio (es. “La mafia ha messo dappertutto spie e telecamere che controllano la mia vita”). I temi di tipo persecutorio possono spingere la persona alla violenza o a comportamenti suicidari.

La schizofrenia di tipo disorganizzato è la forma di schizofrenia che si presenta più di frequente, ha un esordio precoce ed una prognosi relativamente negativa. È caratterizzata dalla disorganizzazione del pensiero, da evidenti alterazioni dell’affettività e da un comportamento deteriorato. I deliri e le allucinazioni si presentano in forma disorganizzata e frammentata e cambiano spesso nel loro contenuto. Il comportamento risulta estremamente  bizzarro (es. attaccare chiodi sulle pareti di casa e appendervi sacchetti della spazzatura, calzini e fazzoletti). Possono presentarsi anche comportamenti ripetitivi e stereotipati (es. scrivere continuamente le stesse parole, sovrapponendole).

La schizofrenia di tipo catatonico è caratterizzata da stupore, agitazione e posture di tipo catatonico.

Nella schizofrenia di tipo indifferenziato vengono fatte rientrare tutte quelle forme di schizofrenia non classificabili nelle categorie precedentemente menzionate.

Nella schizofrenia di tipo residuo, infine, sono presenti sintomi residui, in assenza di deliri, allucinazioni, incoerenza e comportamento disorganizzato. Questa forma di schizofrenia può rappresentare l’esito di tutte le altre forme.

Come sapere se si soffre di schizofrenia

Può trascorrere parecchio tempo prima che la schizofrenia si manifesti in modo conclamato, con deliri e allucinazioni. In alcuni casi, infatti, la sintomatologia ha un inizio subdolo, con modificazioni comportamentali lente. Quando l’esordio è nel periodo adolescenziale, ad esempio, si manifesta con problemi di rendimento scolastico, difficoltà di integrazione nel gruppo dei coetanei, comportamenti oppositivi, difficoltà con l’altro sesso e bizzarrie comportamentali, tutti segnali aspecifici della presenza di questo disturbo.

La maggior parte delle persone affette da schizofrenia, inoltre, ha una scarsa consapevolezza di avere un disturbo psichiatrico. Nella fase prodromica, comunque, il soggetto generalmente ha vissuti di irrealtà, di cambiamento percettivo o di stranezza corporea (es. preoccupazioni somatiche come “il cervello che brucia” e “punture di spilli”). In questa fase iniziale, l’ansia e la confusione possono essere sintomi predominanti e raggiungere livelli così elevati da precludere la possibilità di essere aiutati (ad esempio queste persone possono divenire sospettose e diffidenti nei confronti di amici, parenti ed operatori sanitari). Chi ha questo disturbo, inoltre, può cercare di attenuare il disagio iniziale e poi l’angoscia profonda con l’assunzione di droghe, piuttosto che con cure adeguate.

Come accennato, alcuni sintomi della schizofrenia possono manifestarsi anche in altri disturbi psichiatrici.

I deliri e le allucinazioni, ad esempio, possono essere presenti anche nei disturbi dell’umore (depressione e disturbo bipolare). Ciò che contraddistingue la fase prodromica della schizofrenia dalla fase prodromica dei disturbi dell’umore è il ritiro autistico (condizione esistenziale di alienazione e di distacco dal mondo) ed il comportamento bizzarro.

Alcuni sintomi della schizofrenia sono presenti anche in patologie di origine organica (la demenza, il delirium da astinenza alcolica, i tumori al cervello e manifestazioni fisiche causate dall’uso di allucinogeni), per cui bisogna preventivamente escludere tali patologie, per formulare la diagnosi di schizofrenia.

Nella fase diagnostica, inoltre, è importante  tenere in considerazione i contesti culturali nei quali questi sintomi si presentano. Alcune idee che in determinate culture possono risultare deliranti, infatti, in altre culture vengono considerati normali (es. riti magici, stregonerie). Lo stesso si può dire per le allucinazioni visive ed uditive di tipo religioso, che in determinati contesti religiosi possono essere considerate normali.

Cause

La schizofrenia, con una prevalenza nella popolazione generale che varia tra lo 0,2 ed il 2%, è il più diffuso dei disturbi psicotici.

Attualmente non sono state ancora individuate con chiarezza ed univocità le cause della schizofrenia, sebbene siano stati condotti molti studi a riguardo.

Diverse ricerche epidemiologiche hanno messo in rilievo che la povertà e l’isolamento sociale potrebbero essere, in soggetti vulnerabili, fattori scatenanti l’insorgenza di questo disturbo. L’ipotesi inversa, invece, sostiene che sarebbe proprio il cattivo funzionamento sociale a determinare uno spostamento verso condizioni mentali ed economiche inferiori.

L’insieme dei risultati finora ottenuti dalla ricerca sembrerebbe coerente con il modello eziologico denominato “stress-vulnerabilità”. Secondo questo modello sarebbe la diversa combinazione di fattori di ordine biologico, psicologico e sociale a determinare il grado di vulnerabilità alla schizofrenia: se la vulnerabilità di un soggetto risultasse alta, basterebbero bassi livelli di stress per indurre i sintomi; se, invece, la vulnerabilità risultasse bassa, la sintomatologia comparirebbe solo in caso di stress ambientali elevati.

Conseguenze

La schizofrenia è una malattia fortemente invalidante, sia per il soggetto, che per i suoi familiari.

Sia i sintomi positivi, che quelli negativi implicano uno scarso funzionamento sociale, che generalmente comporta disoccupazione e condizioni socio-economiche precarie. Queste, d’altra parte, sono rinforzate dai pregiudizi e dall’esclusione sociale a cui queste persone sono esposte.

Come accennato precedentemente, chi ha questo disturbo ha una scarsa consapevolezza della propria malattia, per cui in genere aderisce con difficoltà al trattamento. Ciò induce frequenti ricadute, un numero elevato di ricoveri non volontari ed un decorso negativo della malattia.

Prendersi cura di una persona che soffre di schizofrenia, inoltre, risulta molto dispendioso per i suoi familiari, sia dal punto di vista emotivo, che logistico, che economico.

Differenti tipi di trattamento

In passato i soggetti che soffrivano di schizofrenia trascorrevano la maggior parte della loro vita all’interno degli istituti psichiatrici (i cosiddetti manicomi). I lunghi ricoveri e le condizioni di assistenza precaria frequentemente causavano riacutizzazioni dei sintomi e deterioramenti nel funzionamento globale di queste persone.

Attualmente le migliori condizioni di assistenza psichiatrica, in particolare le possibilità di una diagnosi precoce e di un uso adeguato dei farmaci antipsicotici, hanno permesso di raggiungere risultati nettamente migliori del passato nella cura di questo disturbo.

Oggi l’assistenza rivolta alle persone affette da schizofrenia può avvenire nell’ambito degli ospedali  (cure ambulatoriali, Day Hospital, Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)), nell’ambito dell’assistenza sanitaria territoriale (Centro di Salute Mentale (CSM), Centro diurno) e in strutture residenziali (comunità terapeutica, comunità alloggio, appartamenti protetti). In alcuni casi queste persone possono ricevere assistenza anche in strutture private specializzate.

Il trattamento principale per la cura della schizofrenia è la farmacoterapia con farmaci antipsicotici.

L’efficacia di questi farmaci è stata provata sia nel trattamento degli episodi psicotici acuti, sia nella prevenzione delle ricadute. Quando è possibile, viene preferito l’uso di antipsicotici di nuova generazione o antipsicotici atipici agli antipsicotici tradizionali in quanto i primi sono associati ad una minore incidenza di effetti collaterali.

L’efficacia della farmacoterapia aumenta se ad essa vengono affiancati altri tipi di trattamento.

La psicoterapia di sostegno, ad esempio, può aiutare il paziente ad accettare e tollerare il suo disturbo e a gestione le difficoltà della vita quotidiana.

Nel caso in cui le funzioni cognitive del paziente siano state danneggiate dalla malattia, si può ricorrere al cognitive remediation, un programma finalizzato all’allenamento di specifiche funzioni cognitive.

Negli ultimi anni si è rilevata l’efficacia della psicoeducazione, che consiste nel fornire al paziente informazioni chiare e specifiche sul suo disturbo (es. sintomi, decorso), informazioni che possono aiutarlo a gestire la sintomatologia.

La psicoterapia di sostegno e la psicoeducazione possono essere destinate anche ai familiari delle persone affette da schizofrenia. Altri interventi rivolti alla famiglia sono il problem-solving (allenamento alla risoluzione dei problemi) e programmi di gestione delle crisi del paziente.

Il trattamento cognitivo comportamentale

Diversi studi dimostrano l’efficacia della terapia cognitivo-comportamentale nella riduzione dei sintomi della schizofrenia, in particolare dei sintomi persistenti.

La terapia si articola in varie fasi.

In un primo momento avviene la valutazione diagnostica, durante la quale si acquisiscono informazioni anche dai familiari del paziente affinché queste risultino il più realistiche e complete possibili.

Nella successiva definizione del contratto terapeutico vengono concordate col paziente le modalità della sua collaborazione alla terapia e le modalità d’intervento da parte del terapeuta.

Il trattamento vero e proprio si focalizza soprattutto sui sintomi positivi della schizofrenia (deliri e allucinazioni) e mira al loro riconoscimento, distanziamento critico e padroneggiamento da parte del paziente (es. “Questa voce è un’altra allucinazione uditiva…posso non spaventarmene”). In questo senso questo tipo di trattamento aiuta il soggetto ad acquisire una maggiore consapevolezza del proprio disturbo e, di conseguenza, ad aderire maggiormente anche al trattamento farmacologico.

Secondo la teoria metacognitivo-interpersonale del Terzo Centro di Psicoterapia Cognitiva, nelle persone che soffrono di schizofrenia può essere variamente danneggiata la capacità di riflettere sugli stati interni propri ed altrui (metacognizione). In particolare, questi pazienti presenterebbero difficoltà soprattutto nel riconoscere i propri contenuti mentali, nel differenziarli o distinguerli dalla realtà, nel rappresentarli in maniera integrata (nei loro aspetti positivi e negativi, contemporaneamente) e nel cogliere il punto di vista di altre persone.

Uno scopo centrale di questo tipo di terapia cognitiva è, dunque, l’incremento delle competenze metacognitive del soggetto in quanto queste potrebbero aiutarlo a riconoscere e padroneggiare i propri stati interni e ad aumentare le proprie competenze relazionali.

In sintesi, dunque, la terapia cognitivo-comportamentale sollecita il soggetto a:

  • riconoscere i deliri e le allucinazioni, mediante la psicoeducazione;
  • formulare ipotesi alternative rispetto alle convinzioni deliranti;
  • comprendere il significato dei sintomi ed attribuire un senso alla malattia;
  • acquisire strategie efficaci di fronteggiamento dei sintomi;
  • potenziare le abilità metacognitive;
  • incrementare le abilità sociali, mediante i social skills training (programmi di allenamento delle abilità sociali danneggiate).

Disturbo Delirante

Che cos’è

Il disturbo delirante è un disturbo caratterizzato da convinzioni deliranti, in assenza degli altri sintomi tipici della schizofrenia (allucinazioni e sintomi negativi). In alcuni casi sono presenti anche le allucinazioni, ma in una forma poco rilevante.

I deliri durano almeno per un mese, risultano costanti e pervasivi nella vita della persona e non sono bizzarri come nella schizofrenia, ossia potrebbero apparire plausibili agli occhi degli altri in quanto riguardano situazioni che potrebbero verificarsi nella vita del soggetto. Le persone con questo disturbo, infatti, hanno un comportamento apparentemente normale, se le loro idee non vengono messe in discussione.

I contenuti delle convinzioni deliranti possono essere di diverso tipo.

Nel delirio di gelosia il soggetto ha la convinzione che il proprio partner sia infedele senza avere dati di realtà che sostengano la sua credenza ed attua comportamenti disfunzionali per sé e la coppia volti a confermare la sua idea (es. appostamenti, pedinamenti, aggressività fisica).

Nel delirio erotomanico il soggetto è convinto di essere amato da una persona del tutto sconosciuta. Anche questo tipo di delirio è accompagnato da comportamenti esasperanti per l’altro come telefonate, visite improvvise e pedinamenti.

Nel delirio di grandezza il soggetto è convinto di essere una persona eccezionale e, ad esempio, di avere un ruolo di grande rilievo o di aver compiuto qualche importante opera per l’umanità (es. una scoperta scientifica).

Nel delirio di persecuzione la convinzione prevalente della persona è quella di essere stato danneggiato (es. ingannato, spiato, avvelenato, drogato). Chi presenta questo delirio, essendo convinto di aver subito profonde ingiustizie ed essendo molto risentito per queste, può far ricorso a violenze e a frequenti azioni legali nei confronti dei suoi ipotetici persecutori.

Nel delirio somatico il soggetto presenta idee bizzarre rispetto a particolari aspetti del proprio corpo. Tra le convinzioni più diffuse ci sono le credenze sulla deformità o sul cattivo odore di qualche parte del proprio corpo (es. gambe storte; cattivo odore della bocca, della pelle o degli organi sessuali), senza che risultino dati oggettivi a supporto di ciò.

 

Come si manifesta

Il disturbo delirante può insorgere a qualunque età.

Il decorso della malattia è molto variabile: può essere cronico, quindi costante nel tempo, o avere dei periodi di remissione e di riacutizzazione. Anche in caso di remissione piena, il soggetto può avere delle ricadute.

La manifestazione più tipica è quella del delirio di persecuzione.

 

Come sapere se si soffre di disturbo delirante

Le persone che soffrono di questo disturbo ne hanno scarsa consapevolezza.

Come accennato, il disturbo delirante si differenzia dalla schizofrenia per l’assenza di sintomi importanti quali i deliri bizzarri, le allucinazioni, l’appiattimento dell’affettività ed il ritiro sociale. In alcuni casi risulta difficile distinguere il disturbo delirante dai disturbi dell’umore (depressione e disturbo bipolare) con aspetti psicotici. Nei casi in cui i deliri ricorrono esclusivamente durante gli episodi di alterazione dell’umore, si è in presenza di un disturbo dell’umore, piuttosto che di un disturbo delirante.

Nel diagnosticare questo disturbo è importante considerare anche l’ambiente culturale e religioso in cui vive il soggetto: alcune convinzioni considerate deliranti in alcuni contesti possono risultare del tutto normali in altre culture.

 

Cause

L’origine del disturbo delirante è ancora dibattuta.

Alcuni studi hanno evidenziato una maggiore frequenza di questo disturbo in soggetti con familiari affetti da schizofrenia.

Attualmente l’ipotesi eziologica più plausibile sembra essere quella in base alla quale concorrerebbero fattori diversi (biologici e psico-sociali) ad originare il disturbo.

 

Conseguenze

Chi soffre di disturbo delirante, avendo una scarsa consapevolezza della propria malattia, aderisce con difficoltà al trattamento. In particolare, in presenza di deliri di persecuzione, il tentativo di cura da parte di familiari e sanitari può essere guardato con profondo sospetto dal soggetto.

Il funzionamento sociale e lavorativo di chi ha questo disturbo può essere compromesso. Tale compromissione non è causata dal ritiro sociale, come nel caso della schizofrenia, ma è una conseguenza diretta delle convinzioni deliranti: se, ad esempio, una persona è convinta che ci sia una società segreta che vuole ucciderla, potrebbe decidere di non andare a lavoro a causa di questo potenziale pericolo, non perché sente l’esigenza di ritirarsi dal mondo.

Il funzionamento coniugale e sociale, comunque, è generalmente più compromesso rispetto al funzionamento intellettuale e lavorativo. Specialmente nel caso di deliri di persecuzione e di gelosia, la persona può manifestare scoppi di rabbia intensa e comportamenti violenti che minano le sue relazioni. Tali comportamenti possono portare anche a problemi di tipo legale.

Quando il delirio è di tipo somatico, invece, il soggetto può sottoporsi ad esami medici non necessari.

Chi ha questo disturbo può incorrere anche in episodi depressivi importanti come conseguenza del malfunzionamento sociale e lavorativo.

 

Differenti tipi di trattamento

Le cure per il disturbo delirante sono simili a quelle adottate per la schizofrenia. In questo disturbo, rispetto alla schizofrenia, la minore compromissione dell’area cognitiva, dell’area affettiva e delle abilità sociali riserva una prognosi migliore.

Il trattamento d’elezione per il disturbo delirante è l’uso combinato di farmaci e psicoterapia.

Negli ultimi anni si è rilevata l’efficacia della psicoeducazione, che consiste nel fornire al paziente informazioni chiare e specifiche sul suo disturbo (es. sintomi, decorso), informazioni che possono aiutarlo a gestire la sintomatologia. La psicoeducazione può essere destinata anche ai familiari di queste persone.

 

Il trattamento cognitivo comportamentale

La terapia si articola in varie fasi.

In un primo momento avviene la valutazione diagnostica, durante la quale si acquisiscono informazioni anche dai familiari del paziente affinché queste risultino il più realistiche e complete possibili.

Nella successiva definizione del contratto terapeutico vengono concordate col paziente le modalità della sua collaborazione alla terapia e le modalità d’intervento da parte del terapeuta.

Il trattamento vero e proprio si focalizza soprattutto sui deliri e mira al loro riconoscimento, distanziamento critico e padroneggiamento da parte del paziente. In questo senso questo tipo di trattamento aiuta il soggetto ad acquisire una maggiore consapevolezza del proprio disturbo e, di conseguenza, ad aderire maggiormente anche al trattamento farmacologico.

In sintesi, la terapia cognitivo-comportamentale sollecita il soggetto a:

  • riconoscere i deliri, mediante la psicoeducazione;
  • formulare ipotesi alternative rispetto alle convinzioni deliranti;
  • comprendere il significato dei sintomi ed attribuire un senso alla malattia;
  • acquisire strategie efficaci di fronteggiamento dei sintomi.

Stato Mentale a Rischio-Esordio Psicotico

Stato Mentale a Rischio

Che cos’è

Lo Stato Mentale a Rischio o Sindrome di Rischio Psicotico è una condizione caratterizzata dalla presenza di sintomi psicotici (es. deliri, allucinazioni, comportamento disorganizzato) di breve durata e/o di bassa intensità, associati ad  una marcata compromissione del rapporto con la realtà e, dunque, del livello di funzionamento sociale (ritiro sociale) e scolastico/lavorativo.

Elevato è il tasso di tasso di transizione verso un Disturbo Psicotico (circa il 35% in un anno).

Quanto è frequente

E’ un fenomeno che colpisce circa il 3% della popolazione generale. Tra gli adolescenti, la condizione di “Stato Mentale a Rischio” è drammaticamente più frequente, con percentuali che possono arrivare all’8 %.

Come si manifesta

Nelle fasi più precoci, i sintomi consistono in disturbi del flusso di coscienza; ridotta tolleranza allo stress; difficoltà ad organizzare il pensiero; deficit dell’interazione sociale, come ritiro sociale  e riduzione dell’espressività emotiva.

Nelle fasi più avanzate, invece, si assiste alla comparsa di sintomi psicotici positivi sottosoglia che includono: contenuti insoliti del pensiero, grandiosità, sospettosità, anomalie percettive, marcato calo di funzionalità.

Cause

I disturbi psicotici sarebbero il prodotto di una vulnerabilità individuale che va a sommarsi ad una serie di fattori biologici predisponenti (fattori genetici, complicazioni peri-natali o post-natali, abuso di sostanze), psicologici ed ambientali (ovvero, tessuto socio-culturale di appartenenza ed eventi stressanti che fungono da fattori precipitanti), in modo complesso e variabile da persona a persona.

 Trattamento

Il modello terapeutico più efficace risulta essere quello della prevenzione, nelle fasi che precedono l’esordio psicotico vero e proprio, e quello dell‘intervento precoce, nelle primissime fasi di malattia.

Una volta riconosciuta la condizione di Stato Mentale a Rischio, l’intervento consiste innanzitutto nel monitoraggio nel tempo, insieme a un supporto psicologico (con un’adeguata assistenza in caso di difficoltà interpersonali, familiari e lavorative), associato al trattamento di sintomi specifici, quali depressione, ansia, uso di sostanze.

Risultano, inoltre, utili gli interventi di psicoeducazione (metodologia che punta a rendere consapevole la persona e i membri della sua famiglia, circa la natura della patologia di cui è sofferente e circa i mezzi per poterla fronteggiare) rivolti al paziente e alla famiglia.

Schizofrenia

Che cos’è

La Schizofrenia è caratterizzata da una costellazione di segni e sintomi (deliri, allucinazioni, comportamento ed eloquio disorganizzati e sintomi negativi), associati a compromissione del funzionamento sociale o lavorativo. Se il disturbo ha esordio nell’infanzia o adolescenza, non viene raggiunto il livello di funzionamento atteso.

I deliri sono convinzioni fortemente sostenute, il cui contenuto può comprendere una varietà di temi (di persecuzione, di rifermento, religioso, di grandezza, ecc.).

Le allucinazioni sono esperienze simil-percettive che si verificano senza uno stimolo esterno, vivide e chiare come percezioni normali, al di fuori del controllo volontario. Possono presentarsi in qualsiasi modalità uditiva, ma le uditive sono le più comuni (voci familiari e non, che vengono percepite come distinte dai propri pensieri).

Per pensiero disorganizzato si intende la tendenza a passare da un argomento all’altro o fornire risposte che risultano correlate solo marginalmente o non correlate al quesito.

Per quanto riguarda il comportamento, si può osservare una marcata diminuzione della reattività all’ambiente. Infine, per sintomi negativi si intende una diminuzione dell’espressione delle emozioni (ridotta espressività facciale e gestualità, ridotto contatto visivo e intonazione dell’eloquio); diminuzione delle attività, dell’eloquio e della capacità di provare piacere da stimoli positivi; mancanza di interesse per le interazioni sociali.

Gli adolescenti affetti da schizofrenia possono mostrare un’affettività inadeguata (per es. ridere in assenza di uno stimolo adeguato); umore disforico, che può assumere la forma della depressione, dell’ansia o della rabbia; un ritmo sonno/veglia disturbato (ad es. dormire di giorno ed essere attivi di notte); mancanza di interesse o rifiuto per il cibo. Possono verificarsi depersonalizzazione, derealizzazione, preoccupazioni somatiche che possono trasformarsi in deliri.

Ansia e fobie sono comuni, così come deficit cognitivi.

Alcuni individui con psicosi possono mancare di consapevolezza del proprio disturbo.

Il trattamento è prevalentemente farmacologico cui si associa  psicoterapia cognitivo-comportamentale. Quest’ultima prevede tanto l’intervento individuale sul paziente, quanto colloqui psicoeducativi rivolti alla famiglia. Infine, è possibile prevedere l’inserimento del paziente in gruppi terapeutici finalizzati al potenziamento delle abilità sociali che ne facilitino quindi il reinserimento relazionale. In ultima istanza, per il potenziamento delle abilità cognitive risultano utili interventi di riabilitazione neuropsicologica e/o cognitive remediation.

Disturbi Sessuali

Che cosa i Disturbi Sessuali o Disfunzioni Sessuali

I disturbi o disfunzioni sessuali sono caratterizzati da difficoltà psicologiche che ostacolano o impediscono il rapporto sessuale. Più specificamente, la persona con tali disturbi tende a vivere l’eventualità di un rapporto sessuale come un “evento problematico” che suscita emozioni negative (es. ansia, disgusto, sensi di colpa, vergogna, tristezza, rabbia) che,  a loro volta, impediscono o ostacolano il rapporto stesso.
Affinché si possa parlare di disturbo sessuale, tuttavia, è necessario che le difficoltà percepite dal soggetto, nonché le relative implicazioni sul comportamento sessuale, si manifestino in maniera frequente, causando una consistente compromissione della sessualità ed una significativa sofferenza soggettiva.
Con il passare del tempo, inoltre, la frustrazione e lo stress causati da tali disturbi possono condizionare negativamente il rapporto con il/la partner, provocando crisi, separazioni o, più in generale, una progressiva riduzione dell’attività sessuale.
I disturbi sessuali possono essere meglio compresi se riferiti alle varie fasi che costituiscono il rapporto sessuale; tali fasi sono:

  1. fase del desiderio, caratterizzata da fantasie che riguardano l’attività sessuale;
  2. fase dell’eccitazione, che consiste in una sensazione soggettiva di piacere sessuale,  accompagnata da concomitanti modificazioni fisiologiche (es. nell’uomo la tumescenza e l’erezione del pene; nella donna la vasocongestione pelvica, la lubrificazione e la dilatazione della vagina);
  3. fase dell’orgasmo, picco di piacere sessuale che produce contrazioni ritmiche sia dei muscoli perineali che degli organi riproduttivi, generando l’allentamento della tensione psico-fisica dell’individuo;
  4. fase della risoluzione, ossia la sensazione di rilassamento muscolare e di benessere generale che si sperimenta alla fine del rapporto.

Le disfunzioni sessuali si verificano in una o più di tali fasi e si dividono in:

Disturbi del Desiderio Sessuale

  1. disturbo da desiderio ipoattivo
  2. avversione sessuale

Disturbi dell’Eccitazione Sessuale

  1. disturbo dell’erezione nell’uomo
  2. disturbo dell’eccitamento sessuale nella donna

Disturbi dell’Orgasmo

  1. eiaculazione precoce nell’uomo
  2. anorgasmia o frigidità nella donna

Disturbi da Dolore Sessuale

  1. dispareunia, sia maschile che femminile
  2. vaginismo femminile

Ciascuna di queste disfunzioni può essere presente fin dall’inizio dell’attività sessuale (disfunzione sessuale permanente o primaria) oppure svilupparsi dopo un periodo di sessualità vissuta “normalmente” (disfunzione sessuale acquisita o secondaria); inoltre, può essere limitata a specifiche stimolazioni, situazioni o partner sessuali (disfunzione sessuale situazionale) oppure generalizzata a più contesti (disfunzione sessuale generalizzata).

Disturbo Post-Traumatico da Stress

Trauma psicologico

Spesso sentiamo parlare di trauma o lo immaginiamo come un evento del tutto normale nella nostra vita, qualcosa che può capitare ma che non lascia il segno, ma in realtà le esperienze traumatiche possono contribuire molto alla nostra sofferenza mentale e generare di per sé molti disturbi che richiedono l’intervento dello specialista.

Il trauma rappresenta un’esperienza di particolare gravità che compromette il senso di stabilità e continuità fisica e  psichica di una persona causandone disorganizzazione e disregolazione del sistema biologico. Si tratta di un evento o più eventi ripetuti nel tempo estremamente stressanti che producono reazioni emotive e corporee talmente forti che non  sempre il cervello riesce ad elaborare generando sofferenza e compromissione della vita quotidiana.

Quando l’elaborazione del trauma non avviene spontaneamente, le emozioni e le sensazioni corporee ad esse associate si bloccano, e costruiscono reti neuronali disfunzionali che compromettono il normale funzionamento psichico ed il benessere della persona.

Molti autori, oggi, indipendentemente dall’approccio teorico di appartenenza, sostengono che piccoli e grandi traumi psicologici, vissuti soprattutto in età infantile, hanno un impatto significativo sull’emergere dello stress psicologico e sullo sviluppo di vari disturbi mentali.
Sono diversi gli eventi che potenzialmente possono scatenare un trauma psicologico e non includono solamente l’esposizione a condizioni estreme, chiamati traumi con la T maiuscola, come incidenti gravi, malattie che minano l’integrità della persona, essere sopravvissuti ad alluvioni, terremoti, atti di terrorismo, aver subito violenze o abusi sessuali etc; ma spesso possono riguardare anche esperienze molto comuni che possiamo definire traumi con la t minuscola che influiscono notevolmente sul senso di valore personale, sulla sicurezza, sull’autostima e sul senso di efficacia.

Si può trattare di esperienze ripetute  di trascuratezza nell’accudimento e/o essere stati esposti a rimproveri eccessivi e costanti  durante l’infanzia, oppure aver subito violenza verbale o fisica, essere stati vittime di atti di bullismo, oppure essere stati scottati dalla rottura di una relazione importante, essere stati abbandonati, dalla perdita improvvisa del lavoro, etc.

Solitamente, per i traumi con la t minuscola, non si hanno ricordi chiari di episodi specifici ma solo sensazioni o ricordi molto vaghi che nella vita presente si possono manifestare  attraverso malesseri generali di vario tipo come attacchi di panico, ossessioni, fobie, dolori cronici, ansia, depressione, somatizzazioni, senso di insoddisfazione, nervosismo, agitazione interna, facile litigiosità, sensazione costante di non sentirsi mai compresi, oppure sensazione cronica di solitudine e abbandono, etc.

Questi sono spesso segnali di mancata elaborazione di episodi disturbanti che continuano ad attivarsi nel presente creando un malessere generale.

Dunque ciò che definisce un trauma non è necessariamente la gravità dell’evento quanto piuttosto la reazione soggettiva all’evento traumatico e quanto questo impatta negativamente nella vita di una persona.

Per esempio può accadere di essere stati denigrati a scuola, davanti ai compagni, da un professore troppo duro, e di aver provato una sensazione di vergogna molto intensa tale da innescare una forte paura tutte le volte che si veniva interrogati. E se quest’ esperienza non è stata elaborata è possibile che anche dopo anni continui ad interferire nella vita quotidiana suscitando  le stesse sensazioni negative tutte le volte che ci si trova di fronte ad una situazione simile o che ricorda anche vagamente quell’esperienza, come incontrare qualcuno che  assomiglia al professore, trovarsi in situazioni di valutazione come esami, lavoro, etc.

Oppure una separazione brusca e/o improvvisa durante l’infanzia dai propri genitori (vacanze scout senza poter chiamare casa, vivere per un periodo dai nonni o altre figure di riferimento, collegio, etc. ) o anche semplicemente aver ricevuto minacce ripetute sulla possibile separazione dai propri genitori (“ti chiudo in collegio ”). Queste esperienze, se nel momento in cui si sono vissute hanno causato una grande sofferenza possono rimanere attive anche dopo anni innescando le stesse sensazioni di fronte a possibili separazioni (con il partner, amicali, malattia o morte di qualcuno, etc.)

La risposta all’esperienza traumatica è, prima di tutto, emotivo-corporea nel senso che la persona sperimenta delle intense emozioni negative molto forti quali tristezza, angoscia, ansia che si manifestano nel corpo attraverso diversi sintomi somatici come dolori gastrointestinali, mal di schiena, mal di testa, tachicardia, etc.  Un trauma irrisolto impedisce l’elaborazione delle emozioni e delle sensazioni corporee associate al trauma, permanendo nel cervello oltre la conclusione dell’esperienza  che sono pronte a riattivarsi in situazioni simili a quella traumatica e, anche se la persona si trova in condizioni di sicurezza, può accadere, infatti, che essa sperimenti le stesse emozioni e sensazioni sgradevoli che aveva provato nel momento in cui è avvenuto il trauma, pertanto è opportuno intervenire quanto prima per ridurne l’impatto negativo. Ad esempio può accadere che una persona che abbia subito un incidente in macchina possa continuare a provare le stesse sensazioni negative tutte le volte che deve fare un tragitto in auto o se passa nel luogo dell’incidente e/o incontra persone legate a quell’esperienza e questo può accadere anche dopo molti anni dall’evento, condizionando al vita di tutti i giorni.

Se non si interviene nella risoluzione di un trauma questo, nel tempo,  tende a “complessizzarsi” dando vita a forte sofferenza  psicologica che può manifestarsi attraverso diversi sintomi e modalità di relazione disfunzionali nel rapporto  con se stessi e con gli altri.

 

Disturbo Post Traumatico da Stress

Il Disturbo Post Traumatico da Stress ha un incidenza tra il 5% e il 10% della popolazione e si sviluppa in seguito all’esposizione ad un evento stressante e traumatico che la persona ha vissuto direttamente, o a cui ha assistito, e che ha implicato una minaccia all’integrità fisica e psicologica propria o di altri.

La risposta della persona all’evento traumatico comporta paura intensa, senso di impotenza e/o orrore (nei bambini questo può essere espresso con comportamento disorganizzato o agitato e irritabilità) e si caratterizza per i seguenti sintomi:

  • Rievocazione dell’evento attraverso immagini, pensieri, percezioni ricorrenti e intrusive, incubi notturni, sensazione di rivivere l’esperienza (illusioni, allucinazioni, flashback). Nei bambini questo può esprimersi attraverso giochi ripetitivi in cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti il trauma, disegni e/o sogni spaventosi senza un contenuto riconoscibile.
  • Evitamento persistente degli stimoli associati all’evento: pensieri, sensazioni, conversazioni, attività, luoghi o persone che evocano ricordi legati al trauma.
  • Attenuazione della reattività generale (anestesia emotiva): diminuito interesse per gli altri, senso di distacco e di estraneità, affettività ridotta, sentimenti di diminuzione delle prospettive future, riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad attività che prima dell’evento procuravano piacere.
  • Aumento dell’attivazione nervosa, con difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, incubi notturni, ipervigilanza, esagerate risposte di allarme.
  • Reattività fisiologica intensa all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o che assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico (luoghi, odori, persone, etc.). La persona presenta costante ansia e aumento dell’arousal (eccitabilità, non riuscire a stare fermo,tachicardia, etc.)
  • Alterazione delle funzioni cognitive ed emotive: sensazione di tristezza, ansia, difficoltà nella concentrazione, a ricordare episodi significativi legati all’evento traumatico, convinzioni o aspettative negative su se stessi, sugli altri e sul mondo “sono cattivo”, “non ci si può fidare di nessuno”.
  • Irritabilità, scoppi di collera, aggressività, e/o gesti autolesivi

 

I sintomi del disturbo post traumatico da stress possono insorgere immediatamente dopo il trauma o anche dopo molto tempo con esordio tardivo e la sua durata può variare da un mese alla cronicità; per questo si rende necessario un intervento tempestivo.

Trattamento EMDR

Il trattamento del disturbo post traumatico da stress richiede necessariamente un intervento ed una delle metodiche recentemente sviluppate che si è dimostrata più efficace  per l’elaborazione del trauma  è l’EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) ovvero desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari.

E’ un trattamento psicoterapeutico, riconosciuto scientificamente a livello internazionale, che può essere integrato nei programmi terapeutici aumentandone l’efficacia.

L’EMDR utilizza la stimolazione dei movimenti oculari o altre forme di stimolazione alternata destra/sinistra provocando una migliore comunicazione tra gli emisferi cerebrali e si basa su un processo neurofisiologico innato, legato all’elaborazione dell’informazione.

Questo sistema porta gli individui spontaneamente verso la risoluzione del disagio associato ai traumi ma, in condizioni di stress, può accadere che questo meccanismo naturale di auto-guarigione si blocchi, impedendo la naturale elaborazione del trauma. Così, le informazioni relative all’evento traumatico non si integrano con il resto delle esperienze, ma rimangono “bloccate” nel cervello con  immagini,  suoni, odori, pensieri, emozioni e sensazioni corporee che sono state vissute al momento dell’evento e, quindi, l’elaborazione si congela. E’ come se l’esperienza stressante non potesse essere “digerita” e trasformata in un normale ricordo, quindi, provoca sofferenza psicologica. L’EMDR agisce proprio sugli eventi “congelati”, riattivandone l’elaborazione.

Durante la seduta EMDR il paziente rimane sempre cosciente e presente e, attraverso la stimolazione oculare, opportunamente guidata dal terapeuta, e associata con l’immagine traumatica,  le convinzioni negative, le emozioni e le  sensazioni corporee spiacevoli ad essa associate, avviene la rielaborazione dell’informazione fino alla completa risoluzione dei sintomi.

Con le sedute di EMDR i ricordi disturbanti legati all’evento traumatico subiscono una desensibilizzazione, quindi perdono la loro carica emotiva negativa.  Il cambiamento è molto rapido, indipendentemente dagli anni che sono passati dall’evento; l’immagine cambia nei contenuti e nel modo in cui si presenta, i pensieri intrusivi in genere si attutiscono o spariscono, così come le emozioni e le sensazioni fisiche si riducono di intensità. Chi ha fatto terapia con EMDR riferisce  di sentire il ricordo dell’ esperienza traumatica come parte del passato ed il ricordo cambia nei contenuti e nel modo in cui si presenta e viene vissuto in modo distaccato, come fosse un “ricordo lontano”, non più disturbante dal punto di vista emotivo, registrando immediatamente una forte diminuzione delle emozioni e sensazioni corporee sgradevoli ad esso associate che generano sofferenza.

Non è facile prevedere la durata di un trattamento con EMDR, questa dipenderà dal tipo di problema, dalle circostanze di vita, dal numero di eventi traumatici subiti e dalla loro entità;  potrà essere molto breve, 4 o 5 sedute, oppure durare molto di più, in particolare per problematiche complesse, cui non è facile accedere.

A chi è rivolto:

L’EMDR viene usato da psicoterapeuti esperti, opportunamente formati nell’elaborazione del trauma, ed è un trattamento adatto ad adulti, adolescenti e bambini.

Particolarmente indicato per chi:

  • Ha subito piccoli e grandi traumi nell’età dello sviluppo, i cui effetti perdurano ancora nel presente (esperienze di derisione, abbandono o minaccia di abbandono, aver subito violenza fisica e/o verbale da un genitore, abuso sessuale, etc.);
  • Ha vissuto esperienze comuni stressanti (lutto, malattia cronica, aborti, perdite finanziarie, conflitti coniugali,  cambiamenti destabilizzanti, atti di bullismo, etc.) e continua a stare male;
  • E’ sopravvissuto o ha assistito ad eventi traumatici estremi (terremoti, e inondazioni, incidenti gravi, suicidi, omicidi, etc.).
  • Lavora a stretto contatto con il pericolo e con la morte: ci sono delle professioni che sono costantemente esposte a situazioni altamente stressanti come i soccorritori, medici in emergenza, chi lavora nei cimiteri, etc. che, anche se non vivono  l’esperienza direttamente, ne subiscono tutti gli effetti.

EFFICACIA DEL TRATTAMENTO EMDR

Dal 1987, anno della sua scoperta, ad oggi, sono stati effettuati numerosi studi controllati sull’efficacia dell’EMDR su diverse popolazioni cliniche, sufficienti a raccomandarne la sua applicazione in ambito clinico, in particolare su soggetti con Disturbo da Stress Post-Traumatico. La ricerca scientifica che si è attivata sull’EMDR è stata così imponente che, nel 2000, la Society for Traumatic Stress Studies lo ha inserito nelle sue linee guida come la terapia più supportata dalla ricerca per far elaborare il trauma psicologico.

Nel 1995 è stato inserito fra i trattamenti di efficacia dimostrata (evidence based) e con evidenze empiriche solide stilato dal Dipartimento di Psicologia Clinica dell’American Psychological Association ed è riconosciuto come strumento di terapia elettivo per il trauma nelle linee guida di molti paesi.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

In associazione alla psicoterapia, a volte, è indicato l’uso di farmaci. In genere si tratta di antidepressivi che da soli non appaiono mai risolutivi ma procurano solo un sollievo temporaneo dei sintomi, pertanto si consiglia sempre un intervento parallelo di psicoterapia individuale.

TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE

Anche la terapia cognitivo comportamentale è risultata di valida efficacia nell’elaborazione del trauma e prevede l’applicazione di diverse tecniche:

  • esposizione all’evento traumatico attraverso la rievocazione di immagini ed il racconto dell’esperienza in tutti i suoi dettagli: odori, persone, luoghi;
  • identificazione dei pensieri che la persona si è creata in risposta all’evento, come ad esempio “sono impotente”, “sono fragile”, “non ce la farò mai” ;
  • identificazione delle emozioni negative in risposta al trauma come paura intensa, tristezza profonda, angoscia e come queste siano collegate a cambiamenti del corpo attraverso sintomi fisici di varia natura come dolori cronici, mancanza d’aria, tachicardia, etc.;
  • ristrutturazione cognitiva dei pensieri distorti a favore di pensieri più adattivi positivi e realistici: si fa vedere al paziente come in uno stato di sofferenza la mente compia errori logici ingigantendo il problema, vedendo tutto in termini di bianco o nero, etc.
  • tecniche di rilassamento e controllo del respiro che alleviano lo stress.

 

 

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Disturbo di panico

Che cos’è il disturbo di panico e come si manifesta?

Il disturbo di panico è un disturbo d’ansia ed è caratterizzato da attacchi di panico frequenti ed inaspettati.

Che cosa è quindi un attacco di panico? L’attacco di panico consiste in un brusco aumento dell’intensità della paura/ansia, la quale raggiunge un picco molto alto in un breve lasso di tempo, durante il quale si possono manifestare alcuni (almeno 4) dei seguenti sintomi (dalla descrizione che segue ci accorgiamo che i sintomi dell’ansia sono sia mentali che fisici). Quindi si ha un attacco di panico quando l’ansia o la paura che proviamo sono così intense da provocare i seguenti sintomi:

  • Palpitazioni, percezione accentuata del proprio battito cardiaco o tachicardia;
  • Sudorazione accentuata;
  • Tremori o agitazione;
  • Sensazione di mancanza d’aria o di soffocamento;
  • Dolore o fastidio al petto;
  • Nausea o disturbi addominali;
  • Sensazione di sbandamento, di instabilità, sensazione di “testa leggera” o di svenimento (es. debolezza alle gambe, vertigini, visione annebbiata), confusione mentale;
  • Brividi o vampate di calore;
  • Sensazioni di intorpidimento o di formicolio;
  • Sensazione di irrealtà (derealizzazione, es. sensazione che ciò che vediamo, o che comunque percepiamo, non sia reale) o sensazione di essere staccati da se stessi (depersonalizzazione);
  • Paura di perdere il controllo o di impazzire;
  • Paura di morire.

L’attacco di panico, dunque, è la forma più acuta e intensa dell’ansia ed ha le caratteristiche di una crisi che si consuma in circa dieci minuti. In genere, chi ha avuto esperienza di uno o più attacchi di panico tende di conseguenza  a sviluppare la paura e la preoccupazione che l’attacco di panico possa verificarsi nuovamente e la preoccupazione rispetto alle conseguenze dell’attacco di panico stesso (es. paura che col verificarsi di una serie di attacchi di panico si possa impazzire, perdere il controllo, rischiare un attacco cardiaco, ecc.); di conseguenza si sviluppa la tendenza ad evitare tutte una serie di situazioni che vengono considerate dalla persona come “a rischio di attacco di panico” (es. evitare i luoghi in cui gli attacchi di panico si sono già verificati, evitare luoghi dove risulta difficile svincolarsi o uscire e poter tornare in posti familiari, mettere in atto comportamenti tesi a proteggersi da un eventuale attacco di panico, per esempio quando ci si trova fuori casa provare a parcheggiare molto vicino per poter raggiungere il proprio mezzo nel più breve tempo possibile nel caso in cui la persona dovesse stare male, o comunque prendere delle “misure di sicurezza” nel caso in cui si dovesse verificare l’attacco di panico). I comportamenti protettivi più diffusi risultano essere:

  • portare con sé farmaci per l’ansia;
  • muoversi solo in zone in cui sono presenti strutture mediche;
  • allontanarsi da casa solo se accompagnati da persone di fiducia;
  • tenere sempre sotto controllo le uscite di sicurezza.

In genere, la persona tende a evitare tutte le situazioni o luoghi che considera “ansiogeni”, in cui la persona valuta che sia difficile trovare una “via di fuga” o di ricevere aiuto in caso di un attacco di panico.

Tali “evitamenti”, se estesi a diversi ambiti e situazioni della vita quotidiana, risultano molto invalidanti e costrittivi per la persona che li vive, tanto da compromettere la qualità della vita: spesso la paura che si sviluppa rispetto all’attacco di panico costringe molte persone a non guidare, per esempio, per paura che un attacco di panico si verifichi alla guida e quindi di perdere il controllo in tale situazione, la persona arriva a questo punto a compromettere la propria autonomia; o, ancora, molte persone che vivono in centri urbani molto grandi che arrivano ad evitare di utilizzare i mezzi pubblici,  come per esempio la metropolitana, per cui avranno problemi a spostarsi e raggiungere luoghi “importanti” come il posto di lavoro, la scuola o, ancora peggio, viene compromessa la vita sociale (si tende a rinunciare ad incontrare amici o in genere ad allontanarsi da casa, spesso la persona prova vergogna per le conseguenze che l’attacco di panico potrebbe avere o teme che le altre persone potrebbero accorgersene). Tra i comportamenti di evitamento più diffusi si riscontrano:

  • non utilizzare automobile, autobus, metropolitana, treno o aereo;
  • non frequentare luoghi chiusi (es. cinema);
  • non allontanarsi da zone considerate sicure (es. casa);
  • non compiere sforzi fisici.

Gli attacchi di panico possono essere classificati anche sulla base delle condizioni in cui si verificano, cioè dipendenti dalle situazioni e quelli che si producono spontaneamente; questi ultimi avvengono inaspettatamente, mentre quelli dipendenti dalle situazioni si verificano in corrispondenza di precise condizioni ambientali (es. stare in posti affollati, in ascensore, in metropolitana, in macchina, in luoghi da cui è difficile svincolarsi, ecc.), o ancora tra questi, quelli generati da stimoli interni (es. sensazioni fisiche come l’accelerazione del battito cardiaco, la sensazione di nodo alla gola, valutare che si sta arrossendo in viso, ecc.) spesso interpretati come segnali anticipatori dell’ansia e/o dell’attacco di panico, o ancora la persona può iniziare a pensare che la causa sia dentro di sé e ad avere pensieri del tipo: “Sto per svenire!”, “Sto per avere un infarto!”, “Perderò il controllo di me!”, “Impazzirò!”, “Oddio, sto per morire!”. Queste interpretazioni ovviamente spaventano ancora di più la persona: chi non si impaurirebbe all’idea di avere un infarto? Nell’arco di pochi minuti, l’ansia raggiunge il picco più alto di intensità e inizia gradualmente a decrescere, fino a quando il soggetto sperimenta uno stato di sfinimento fisico e mentale.

Quindi l’attacco di panico consiste in un aumento repentino dell’ansia e della paura in un breve lasso di tempo e con un picco massimo di circa 10 minuti; tuttavia nella vita quotidiana capita di provare ansia intensa, ma non per questo possiamo definire un’unica manifestazione come disturbo di panico. In realtà, capita di provare ansia e paura in quanto queste sono emozioni “legittime”, “normali”, nel senso che nella quotidianità si vivono situazioni che giustificano l’emozione di ansia o paura che si prova: es., uno studente prima dell’esame prova ansia; prima di un colloquio di lavoro si prova ansia; attendere i risultati di un esame clinico suscita ansia; ecc. in tal senso l’ansia ha una funzione importante, come tutte le altre emozioni che si provano, che è quella di segnalare che un nostro scopo risulta minacciato o compromesso; per esempio, se stiamo attraversando una strada e vediamo un veicolo che ci viene incontro ad alta velocità senza rallentare man mano che si avvicina, valutiamo che sarebbe pericoloso per la nostra stessa vita, proviamo paura e corriamo per salvarci; quindi l’ansia e la paura sono emozioni che in genere segnalano un pericolo per uno nostro scopo o obiettivo importante.  Questo vuol dire che esiste un’ansia  “normale”, quindi sana, che si prova in circostanze in cui generalmente risulta legittimo provare ansia, in quanto è in gioco uno scopo importante per la persona e si prova ansia perché la persona valuta che tale scopo potrebbe essere compromesso (negli esempi precedenti, lo studente ha lo scopo di superare l’esame; il giovane del colloquio di superarlo e di ottenere il lavoro; il paziente che attende i risultati spera nel buon esito degli stessi), e un’ansia “patologica”, che si differenzia dalla prima per il fatto che risulta eccessiva rispetto ad un reale pericolo (per es. pensare di morire o di avere un infarto se si prova ansia, provare ansia per il fatto di trovarsi su un mezzo di trasporto, nel senso che in tali casi le situazioni non sono “realmente pericolose” da giustificare la reazione di intensa ansia). L’ansia patologica quindi è eccessiva rispetto ad un reale pericolo, è caratterizzata da comportamenti di “evitamento”, cioè evitare determinate situazioni ritenute rischiose per l’attacco di panico, tale condizione in genere compromette la qualità della vita, in quanto la persona che ne soffre tende a limitare attività e abitudini che prima di star male affrontava tranquillamente. Tutto ciò genera un senso di frustrazione e di insoddisfazione per la propria vita.

L’ansia ha una serie di sintomi sia cognitivi (sensazione di sbandamento, di instabilità, di sbandamento, confusione mentale, sensazione di irrealtà, paura di morire, di impazzire, di perdere il controllo) che fisici (nausea, dolori addominali, sudorazione, palpitazioni, fastidio o dolore al petto, ecc.); i sintomi fisici si manifestano di conseguenza alle modificazioni fisiologiche prodotte dall’adrenalina che entra in circolo nel sangue, in quanto ansia  e paura  segnalano un pericolo e quindi ci preparano fisicamente ad una reazione tipo “attacco-fuga” (es. della macchina  che ci viene contro). In sostanza l’ansia considerata patologica è quella che innesca una reazione tipo attacco-fuga, alla quale però non corrisponde un reale pericolo.

Il disturbo di panico è una patologia piuttosto diffusa, ingravescente e fortemente invalidante. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità ne soffre tra il 2% e il 3% della popolazione mondiale, soprattutto donne.
Solitamente il decorso del disturbo è cronico, ma mentre alcune persone ne soffrono in modo continuativo, altre presentano intervalli di anni senza attacchi di panico. 

Come sapere se si soffre di Disturbo di Panico

Come accennato, avere qualche sporadico attacco di panico nel corso della vita non significa soffrire di disturbo di panico, come già detto, ci sono situazioni o eventi di vita che a volte giustificano il fatto di avere una reazione ansiosa. Tuttavia, oltre a differenziare e valutare se abbiamo un’ansia cosiddetta “sana” (quindi giustificata dagli eventi) o “patologica” ( che invece risulta eccessiva rispetto a ciò che effettivamente si verifica e condiziona la vita della persona che tenderà a sviluppare comportamenti di “evitamento” e/o “protettivi”), è necessario tenere in considerazione che in realtà l’attacco di panico è un sintomo di diversi disturbi psicologici e in particolare dei disturbi di ansia. Ciò che li rende caratteristici del disturbo di panico è la loro manifestazione, che il più delle volte non è associata a stimoli o situazioni specifiche, ossia è inaspettata, “a ciel sereno”.
Gli attacchi di panico che si sperimentano solo venendo a contatto con oggetti o situazioni specifiche, invece, sono manifestazioni di altri disturbi d’ansia, in particolare della Fobia Sociale, della Fobia Specifica o del Disturbo Post-traumatico da Stress. Nella fobia sociale, gli attacchi di panico sono provocati da situazioni sociali, nelle quali il soggetto teme di essere umiliato, deriso, giudicato negativamente o di sentirsi imbarazzato.
Gli attacchi di panico che si manifestano, invece, quando si viene a contatto con oggetti o situazioni specifiche temute (es. toccare animali, prendere l’ascensore, attraversare ponti, vedere il sangue) sono manifestazioni della fobia specifica.
Nel disturbo post-traumatico da stress, infine, il panico può essere indotto da stimoli che riportano alla memoria l’evento traumatico all’origine del disturbo stesso.
Gli attacchi di panico possono anche essere una conseguenza fisiologica di determinate condizioni mediche (es. ipertiroidismo, disfunzioni vestibolari, disturbi convulsivi e condizioni cardiache) o dell’uso di alcune sostanze che quotidianamente consumiamo o sostanze stupefacenti (es. caffeina, bevande che contengono sostanze “attivanti”; cannabis, cocaina, abuso di alcool).

Cause del disturbo di panico

L’età in cui tale disturbo si manifesta per la prima volta varia notevolmente da soggetto a soggetto, ma tipicamente si colloca tra la tarda adolescenza e i 35 anni.
Secondo gli studi finora realizzati non è possibile risalire ad un’unica causa del disturbo, ma sono stati individuati una serie di fattori di rischio che concorrono all’insorgenza del disturbo di panico, che risultano essere:

  • situazioni stressanti fisiche (es. malattie, mancanza di sonno, uso di sostanze stupefacenti) e psicologiche (es. stress lavorativo, problemi finanziari, cambi di ruolo, conflitti interpersonali, malattie di familiari, lutti, esperienze traumatiche);
  • iperventilazione, che consiste in una respirazione più rapida e profonda rispetto al fabbisogno d’ossigeno dell’organismo in un determinato momento (in genere, la persona che ha la sensazione di soffocare tende a respirare con ritmo veloce, ingoiando più aria possibile, nell’idea altrimenti di soffocare);
  • predisposizione genetica e familiarità, per cui i consanguinei di primo grado si trasmetterebbero la tendenza a rispondere con l’ansia a determinati stimoli;
  • predisposizione biologica e psicologica, alcuni studi dimostrano che in alcune persone si manifesta un’attitudine psicologica ad interpretare come pericolosi per la propria integrità fisica e/o mentale alcuni segnali che provengono dal nostro corpo (come per es. l’accelerazione del battito cardiaco, vertigini, nausea, ecc.);
  • caratteristiche di personalità, consistenti essenzialmente in una sensibilità agli stimoli ansiogeni, che si manifesta in particolare con uno stile di pensiero catastrofico.

E’ importante comunque tenere in considerazione che, a prescindere dalla causa, una volta sperimentato l’attacco di panico si genera nella persona la paura che si possa ripresentare; a questo punto si è in balia di un “circolo vizioso” che si viene a creare, che consiste nella paura e l’ansia (“ansia anticipatoria”) che si possa manifestare un attacco di panico, tale pensiero a sua volta genera ansia, a questo punto provare ansia provoca un aumento delle interpretazioni catastrofiche, quindi si crea una condizione in cui se si inizia a provare ansia peggiorano i pensieri “ansiogeni” e di conseguenza si tenderà a provare ancora più ansia; si innesca così un “circolo vizioso” estenuante.

Conseguenze del Disturbo di Panico

Il Disturbo di Panico spesso risulta particolarmente invalidante in quanto ha ripercussioni sulla qualità di vita in generale o in alcune aree importanti della nostra vita, come in quella lavorativa (es. rinunciare ad un lavoro per le difficoltà di spostamento), familiare (es. tensioni interpersonali causate dalle frequenti richieste di essere accompagnati o per non riuscire ad adempiere ad alcuni compiti quotidiani) e sociale (es. riduzione delle relazioni a causa della difficoltà a frequentare luoghi pubblici).

Per cui la qualità di vita risulta compromessa per una serie di condizioni che si vengono a creare di conseguenza alla manifestazione del disturbo, come per esempio l’“ansia anticipatoria” prima di esporsi ad una situazione temuta (provare ansia prima di uscire di casa),  mettere in atto comportamenti di “evitamento” (es. non usare la propria macchina, evitare di accettare un lavoro per non essere costretti a spostarsi, rinunciare ad uscire con gli amici per paura di allontanarsi da casa, ecc.), i “comportamenti protettivi” messi in atto come misure di sicurezza nell’eventualità di evitare che l’attacco di panico si verifichi o in casi in cui si dovesse star male (come per esempio portare sempre con sé il farmaco per calmare l’ansia, uscire senza allontanarsi troppo dai posti considerati “sicuri”, essere accompagnati se si esce, ecc.). Spesso la compromissione della qualità di vita coincide nel breve termine con la riduzione della propria autonomia, e più a lungo termine, con la compromissione della qualità di vita anche dei propri familiari (per  esempio per le numerose richieste della persona affetta dal disturbo), il senso di efficacia personale e la stima di sé.
il calo di autostima, inoltre, a lungo andare può suscitare sentimenti di tristezza e frustrazione o anche una vera e propria depressione secondaria. A tale condizione a volte molte persone tendono poi a rispondere in modo poco efficace sia per il disturbo stesso che per la propria salute, per esempio alcuni per  gestire sintomi, sentimenti angoscianti tendono ad abusare di sostanze stupefacenti (in particolare l’alcool).

Il trattamento del Disturbo di Panico

I trattamenti per la cura del disturbo di panico attualmente ritenuti dalla comunità scientifica come più efficaci sono la psicoterapia e la terapia farmacologica se risulta necessaria.
Quest’ultima è caratterizzata da categorie di farmaci detti benzodiazepine ed antidepressivi di nuova generazione.
In genere il solo trattamento farmacologico non risulta efficace, in quanto all’interruzione della farmacoterapia, la sintomatologia si ripresenta. I farmaci, infatti, in tempi relativamente brevi riducono l’intensità dei sintomi che caratterizzano il disturbo, ma non risolvono le “cause” alla base del disturbo; in sostanza sarebbe come curare un forte mal di schiena facendo uso esclusivo di antidolorifici: è probabile che, dopo qualche tempo, il dolore si ripresenti, se non si agisce anche su ciò che lo ha provocato.
In effetti i farmaci, nel caso del Disturbo di Panico, abbassando i livelli di sofferenza soggettiva e d’ansia, vengono utilizzati in una fase iniziale del trattamento  in quanto creano le condizioni favorevoli per un intervento psicoterapeutico efficace (per intendersi, se una persona risulta molto agitata sarà difficile che possa avere la concentrazione e la “lucidità”  sufficienti che gli permettano di “apprendere” o seguire una seduta di psicoterapia).
Per tali motivi spesso si consiglia al paziente di seguire sia un trattamento farmacologico, che uno psicoterapeutico.

In realtà, la terapia farmacologica non sempre viene prescritta, ma si rende necessaria almeno temporaneamente, per le persone che hanno un’attivazione ansiosa molto intensa. Una condizione che spesso si crea come ostacolo all’assunzione dei farmaci di tale tipo è la “paura”, a volte convinzione, di sviluppare una dipendenza da tali farmaci; spesso questo è un pregiudizio che ostacola l’efficacia del trattamento. Effettivamente alcuni farmaci (es. benzodiazepine) nel lungo tempo possono provocare dipendenza, tuttavia l’assunzione del farmaco sotto il controllo di un medico esperto (medico psichiatra) evita tale condizione. Ad ogni modo la farmaco terapia è considerata nei casi di Disturbo di Panico come “temporanea”, in quanto ciò che risulta effettivamente efficace è il trattamento psicoterapico. Altra condizione da tener presente è che spesso tali farmaci hanno anche degli effetti collaterali sgradevoli per la persona, ma comunque transitori.
Come attestato da diversi studi empirici, attualmente la psicoterapia più efficace per il Disturbo di Panico è quella cognitivo-comportamentale, applicata individualmente o in gruppo (vedi terapia gruppo attacchi di panico).

Il trattamento cognitivo-comportamentale

La terapia cognitivo-comportamentale per il disturbo di panico si basa sul presupposto che, durante un attacco di panico, la persona tende ad interpretare alcuni stimoli esterni (es. code nel traffico, luoghi chiusi, luoghi aperti) o interni (es. tachicardia, sensazione di svenimento, confusione mentale) come pericolosi, come il segnale di un’imminente catastrofe; tali interpretazioni, spaventando la persona, scatenano l’ansia, con i relativi sintomi mentali e fisici. Se i sintomi dell’ansia vengono poi, a loro volta, interpretati in modo catastrofico, ossia se si prospettano conseguenze disastrose, il livello d’ansia cresce ulteriormente, intrappolando il soggetto in un circolo vizioso che culmina in un attacco di panico. Da questo punto in poi la persona tenderà a mettere quindi in atto comportamenti di “evitamento” e comportamenti “protettivi” che rappresentano dei tentativi per gestire in qualche modo il disturbo stesso. Il trattamento cognitivo-comportamentale prevede un protocollo che implica  visite con frequenza di una volta a settimana per circa 50-60 minuti per ognuna,  è efficace sia in terapia individuale che di gruppo, caratterizzato da diverse procedure, le principali si riassumo nelle seguenti fasi di trattamento:

  • formulazione di un contratto terapeutico, che contenga, in particolare obiettivi terapeutici condivisi da paziente e terapeuta e i loro rispettivi compiti (es. compiti a casa per il paziente);
  • psicoeducazione al disturbo, che consiste nel fornire al paziente informazioni su come funziona il disturbo, in particolare sulle modalità di insorgenza e come si manifesta, quindi il mantenimento dello stesso, tecniche di gestione dell’ansia;
  • ricostruire l’evento e la manifestazione iniziale e attuale del disturbo;
  • insegnamento di tecniche per la gestione dei sintomi dell’ansia;
  • individuazione delle interpretazioni erronee (es. pensieri catastrofici) che portano all’attacco di panico e messa in discussione di tali interpretazioni;
  • esposizione graduale alle sensazioni e agli stimoli temuti ed evitati (le esposizioni prevedono inizialmente la presenza di un terapeuta se necessario, per poi far esporre gradualmente la persona anche da sola);
  • prevenzione delle ricadute.

È possibile, come già detto, effettuare tale protocollo di terapia anche in gruppo.
La terapia di gruppo consente ad ogni partecipante di confrontarsi con altre persone che soffrono del suo stesso disturbo, favorendo il ridimensionamento del problema e la riduzione della sensazione soggettiva di “essere anormale”. Per quanto riguarda le esposizioni (esercizi efficaci alla desensibilizzazione allo stimolo ansiogeno), sono previste, ove risulti necessario, visite domiciliari in una fase iniziale delle esposizioni stesse, in modo tale da sostenere la persona ad iniziare ad esporsi, per poi poter continuare da sola.

 

Depressione

Che cos’è la depressione?

I dati epidemiologici evidenziano che la depressione è il disturbo psicologico più diffuso nel mondo. Uno studio della World Health Organization per l’anno 2020 prevede che, tra tutti i disturbi, la depressione imporrà il secondo carico più grande sulla salute nel mondo. La depressione è un disturbo dell’umore che colpisce la capacità delle persone di pensare in modo lucido e realistico, mina la motivazione all’azione, altera le funzioni corporee quali, ad esempio, appetito e sonno e fa sentire chi ne è affetto nel mezzo di una terribile sofferenza emotiva e, soprattutto, incapace di uscirne fuori. Generalmente chi ne soffre vive in una condizione di costante malumore, con pensieri negativi e pessimisti circa se stessi e il proprio futuro e intensi stati di insoddisfazione e tristezza. A questo quadro si associa spesso un calo del funzionamento socio-lavorativo, un’incapacità di provare piacere nelle attività quotidiane e una significativa compromissione in altre aree importanti della vita.

I sintomi della depressione sono:

  • umore depresso o tristezza per la maggior parte del giorno;
  • ridotta capacità di trarre piacere dalle attività che in passato procuravano gioia e soddisfazione;
  • senso di fatica e sensazione di non farcela nelle attività quotidiane;
  • sensi di colpa, autocritica, autosvalutazione e sensazione di essere un fallito;
  • mancanza di speranza e pianto;
  • pensieri negativi e idee di morte;
  • irritabilità;
  • difficoltà a prestare attenzione, a concentrarsi e a prendere decisioni;
  • sonnolenza e aumento della durata del sonno;
  • risvegli notturni angosciosi, con difficoltà a riprendere sonno;
  • inappetenza o, in rari casi, aumento dell’assunzione di cibo;
  • ridotto desiderio sessuale.

Non è necessario presentare tutti questi sintomi per ricevere una diagnosi di depressione maggiore. La sintomatologia tipicamente è più intensa al mattino e migliora nel corso della giornata, ma vi sono delle eccezioni.
La depressione può manifestarsi con diversi livelli di gravità. Alcune persone presentano sintomi depressivi di bassa intensità, legati ad alcuni momenti di vita, mentre altre si sentono così depresse da non riuscire a svolgere le normali attività quotidiane. Le forme gravi sono caratterizzate da un numero più elevato di sintomi, una maggiore intensità e durata nel tempo della sintomatologia ed una maggiore compromissione delle attività quotidiane.

Si tratta di uno dei disturbi psicologici più diffusi nella popolazione e può colpire chiunque, indipendentemente dall’età, dal sesso, dal livello culturale e dallo status socioeconomico. Dagli studi scientifici emerge che si manifesta maggiormente nelle donne rispetto agli uomini: compare nel 25% delle donne e nel 12% degli uomini. Questa differenza sembra essere dovuta al fatto che le donne, rispetto agli uomini, hanno più frequentemente sentimenti di tristezza, sono più autocritiche e vengono maggiormente educate ad essere dipendenti. Gli uomini, invece, sembrano reagire ai vissuti depressivi soprattutto con comportamenti disfunzionali quali, ad esempio, l’uso di alcol e di droghe.

Chi ha avuto un episodio di depressione, rispetto a chi non l’ha mai sperimentato, ha maggiori probabilità di presentare altri episodi depressivi nel corso della sua vita.

 

Come si manifesta la depressione

Sentirsi depressi significa vedere il mondo attraverso degli occhiali con delle lenti scure: tutto sembra più opaco e difficile da affrontare, anche alzarsi dal letto al mattino o fare una doccia. Molte persone depresse hanno la sensazione che gli altri non possano comprendere il proprio stato d’animo e che siano ottimisti inutilmente. Più specificamente, la depressione si manifesta attraverso parecchi sintomi di tipo fisico, emotivo, comportamentale e cognitivo.

I sintomi fisici più comuni sono la perdita di energie, il senso di fatica, i disturbi della concentrazione e della memoria, l’agitazione motoria ed il nervosismo, la perdita o l’aumento di peso, i disturbi del sonno (insonnia o ipersonnia), la mancanza di desiderio sessuale, i dolori fisici, il senso di nausea, la visione offuscata, l’eccessiva sudorazione, il senso di stordimento, l’accelerazione del battito cardiaco e le vampate di calore o i brividi di freddo.

Le emozioni tipiche sperimentate da chi è depresso sono la tristezza, l’angoscia, la disperazione, il senso di colpa, il vuoto, la mancanza di speranza nel futuro, la perdita di interesse per qualsiasi attività, l’irritabilità e l’ansia.
I principali sintomi comportamentali invece, risultano la riduzione delle attività quotidiane, la difficoltà nel prendere decisioni e nel risolvere i problemi, l’evitamento delle persone e l’isolamento sociale, i comportamenti passivi, la riduzione dell’attività sessuale e i tentativi di suicidio.
Le persone che soffrono di depressione, inoltre, presentano un modo di pensare caratterizzato da regole o “filosofie di vita” disadattive, aspettative irrealistiche e pensieri spontanei negativi su se stessi, sul mondo e sul futuro (sintomi cognitivi). Le regole o “filosofie di vita” di queste persone risultano assolute, rigide e, quindi, non adattive (assunzioni disadattive). Chi ha la depressione fa riferimento a dei “doveri” che sente di dover assolvere per rispettare i propri valori (es. “Non posso sbagliare mai!”, “Se non piaccio a qualcuno, non posso essere amato!”, “Se fallisco in qualcosa vuol dire che sono un fallito!”, “Se ho un problema da parecchio tempo significa che non potrò mai risolverlo!”, “Non posso essere debole!”).
Chi soffre di depressione, inoltre, generalmente presenta aspettative irrealistiche: ha degli standard eccessivamente elevati sia nei confronti di se stesso, che degli altri. Crede, ad esempio, che fare errori sia assolutamente vietato, che non si possano avere conflitti e che bisogna essere sempre di buon umore. Altre persone depresse, invece, ritengono di non meritare nulla e accettano tutto quello che viene offerto loro senza ricercare qualcosa di migliore.
I pensieri spontanei che passano per la mente delle persone depresse, infine, generalmente rispecchiano la visione negativa che queste persone hanno di sé, del mondo e del futuro (pensieri automatici negativi). Chi ha concezioni negative di sé, del mondo e del futuro, ne amplifica gli aspetti negativi e minimizza quelli positivi. Ad esempio, chi ha una concezione negativa di sé si focalizza solo sui propri difetti e si percepisce non amabile, incapace, fallito, stupido, brutto, debole o cattivo. Tipici esempi di pensieri automatici negativi sono: “Sono un totale fallimento!” (pensiero negativo su di sé); “Mia madre mi considera un perdente!” (pensiero negativo relativo a quello che qualcun altro può pensare di noi); “Di sicuro risulterò antipatico!” (predizione negativa); “Niente va bene!” (pensiero negativo sul mondo); “Quello che ho fatto non conta, tutti sarebbero in grado di farlo!” (minimizzazione dei propri successi o delle proprie qualità).

 

Cosa mantiene la depressione

Ci sono, inoltre, alcuni comportamenti tipici delle persone depresse che favoriscono lo sviluppo di circoli viziosi e che, dunque, mantengono nel tempo l’umore depresso. Questi comportamenti, riducendo la produttività lavorativa, il contatto con nuove esperienze e le attività ricreative, riducono anche la probabilità di provare emozioni piacevoli e di modificare le idee negative su se stessi, sul mondo e sul futuro. Alcune persone depresse, ad esempio, sperimentando molta fatica nell’affrontare le incombenze quotidiane (es. pagare le bollette, chiamare l’idraulico, far revisionare l’automobile), iniziano a rimandarle; in questo modo iniziano a sentirsi maggiormente incapaci e fallite. Questo evitamento mantiene la depressione in quanto non permette alla persona né di sperimentare brevi stati mentali positivi (es. un leggero senso di efficacia personale), né di verificare che, nella realtà, non è così incapace come pensa di essere. Spesso accade anche che le persone depresse, provando apatia e disinteresse per quasi tutto, smettano di uscire, evitino il contatto con le altre persone e trascorrano molto tempo libero in attività passive come guardare la televisione e stare a letto, rimuginando sui propri problemi ed assillando amici e conoscenti riguardo ad essi. Anche tali comportamenti mantengono la depressione in quanto impediscono alla persona di vivere esperienze gratificanti. Un ulteriore esempio dei modi in cui la depressione si mantiene è dato da coloro che, non riconoscendo i propri successi e non gratificandosi per essi, perpetuano l’insoddisfazione verso di sé.

Riassumendo, le componenti psicologiche principali che caratterizzano e mantengono la depressione sono:

Ruminazione mentale: è il continuo e ripetitivo interrogarsi sulle cause e sulle conseguenze del propri problemi e delle proprie difficoltà (es. perché capita proprio a me? Perché sono fatto cosi? Perché sto cosi male? Cosa faccio di sbagliato? Cosa non va in me?) Gli studi hanno dimostrato che la ruminazione svolge un ruolo di primaria importanza nel mantenimento della depressione poiché impedisce di guardare al futuro e di sviluppare strategie per affrontare i problemi e le difficoltà. Infine sembra che la ruminazione associata al perfezionismo si riveli ancor più dannosa

Ritiro: è la riduzione o l’evitamento dei contatti sociali, delle normali attività quotidiane e dei compiti. Si basa sull’idea di non esserne capaci, che sia troppo complicato o faticoso o che non porterà nessun beneficio. Questa tendenza all’evitamento/isolamento contribuisce a mantenere l’umore depresso perché non permette alla persona di sperimentare brevi stati mentali positivi (es. un leggero senso di efficacia personale), ne di constatare che in realtà non è cosi incapace come crede di essere, o di vivere esperienze piacevoli e gratificanti (es. uscire a fare una passeggiata o a prendere un caffe con un amico).

Autovalutazione negativa: è la tendenza a denigrarsi e a valutarsi negativamente come inutile, inadeguato, indegno o sfortunato anche di fronte a piccoli errori o difficoltà che appartengono alla viti di tutti i giorni. Es.: “Non valgo nulla!”, “Non sono capace a fare niente!”, “Tutti mi considerano un perdente”.

Negativismo: è la tendenza a fare previsioni negative sul mondo e sul futuro, a sminuirsi costantemente e a mantenere l’attenzione solo sugli aspetti che mancano per essere felici o soddisfatti. Es.: “ Ci sarebbe riuscito chiunque!”, “Non c’è nulla che vada bene”, “Sicuramente penseranno che sono antipatico”.

Come capire se si soffre di depressione

Può capitare a tutti, qualche volta, di essere un po’ depressi, ma ciò non significa che tutti necessitano di un trattamento. Come si fa a capire se abbiamo bisogno o meno di un aiuto terapeutico? Non è patologico avere delle leggere fluttuazioni dell’umore. La tristezza, se non è troppo intensa, può anche essere utile alla persona: porsi domande sul perché siamo tristi, ad esempio, può condurci a capire se abbiamo bisogno di qualcosa e può spingerci a trovare delle soluzioni ai nostri problemi.

La depressione necessita di un intervento clinico quando i suoi sintomi sono molto intensi, provocano una forte sofferenza, non sono giustificati da eventi quali un lutto o una separazione e durano da molto tempo (più di 6 mesi). Nella depressione “clinica”, inoltre, sono presenti autocritica, sensi di colpa, disperazione, mancanza di speranza verso il futuro, pessimismo eccessivo e pensieri di morte. La depressione vera e propria rappresenta, quindi, qualcosa di molto più intenso e duraturo rispetto al semplice sentirsi “un po’ giù di tono”.

Per sapere se una persona è “clinicamente” depressa, inoltre, bisogna prendere in considerazione i motivi e le cause della sua depressione. Sentirsi molto tristi e privi di energia, avere sentimenti di vuoto, sentire di aver perso ogni interesse verso il mondo esterno dopo aver perso una persona cara (es. separazione, divorzio, lutto) è una reazione naturale, coerente con l’esperienza che stiamo vivendo e, nella maggior parte dei casi, transitoria. La depressione conseguente ad una separazione o ad un lutto quindi va trattata clinicamente se non si risolve spontaneamente in un arco di tempo che può andare dai 6 ai 12 mesi (lutto complicato).

Dal momento che è possibile riscontrare sintomi depressivi anche in altri disturbi psicologici, è opportuno fare alcune distinzioni tra la depressione ed altre condizioni che possono assomigliarle. Tuttavia, per ricevere una  diagnosi seria ed accurata è necessario rivolgersi a persone qualificate. Nel disturbo bipolare, ad esempio, si presentano dei periodi di depressione, ma alle fasi depressive si alternano delle fasi dette di eccitamento maniacale, in cui ci si sente molto ottimisti e pieni di energia. La depressione va distinta anche dal disturbo schizoaffettivo e dalla schizofrenia, in cui, oltre ai sintomi depressivi, sono presenti deliri e allucinazioni. I sintomi depressivi, infine, possono essere dovuti ad alcune condizioni mediche generali (es. ictus, morbo di Parkinson, demenze, sclerosi multipla) o all’assunzione di sostanze come droghe, alcool e farmaci. In particolare la depressione può derivare dall’astinenza dalla cocaina e da alcolici.

Cause

Non esiste una causa unica della depressione: alla base del disturbo vi sarebbero diversi fattori di tipo biologico, ambientale e psicologico. Alcuni studi hanno dimostrato che vi è una componente genetica (fattori biologici) che può favorire o meno lo sviluppo di un quadro depressivo. Una certa tendenza alla depressione, quindi, può essere ereditaria. I soli fattori biologici, tuttavia, non spiegano lo sviluppo della patologia. Dalle ricerche scientifiche emerge, infatti, che se un gemello è depresso, l’altro gemello, dotato dello stesso corredo genetico, ha una probabilità di sviluppare sintomi depressivi del 50-70%, non del 100%. Tra gli altri fattori che possono influenzare lo sviluppo di un quadro depressivo ci sono quelli ambientali: l’educazione ricevuta, gli eventi vissuti all’interno della famiglia e quelli vissuti fuori della famiglia (es. esperienze scolastiche e con gli amici). In particolare, sembra che alcune esperienze precoci negative possano facilitare lo sviluppo di una vulnerabilità acquisita alla depressione e un senso di mancanza di speranza verso il futuro. Tra questi possiamo individuare:

 

  • perdite importanti (es. perdere un genitore, il lavoro, un’amicizia, il partner);
  • diminuzione delle attività gratificanti (es. svolgere un lavoro che piace di meno rispetto a quello precedente);
  • mancanza di relazioni sociali (es. trasferirsi in una città dove non si conosce nessuno);
  • richieste nuove dell’ambiente esterno (es. cambiare mansione lavorativa, diventare genitore);
  • problemi di gestione della propria vita (es. essere disoccupato, avere problemi economici).
  • circostanze di vita sfavorevoli (es. aver perso un genitore in tenera età, avere un figlio disabile, prendersi cura di persone anziane affette da demenza)

Le cause elencate, tuttavia, non costituiscono dei fattori che necessariamente provocano la depressione. Come abbiamo già sottolineato in precedenza nell’insorgenza del quadro depressivo, infatti, riveste un ruolo cruciale il modo in cui la persona interpreta gli eventi e mobilita le risorse per far fronte ad essi (fattori psicologici). Ad esempio, si può perdere una persona cara e, dopo un periodo iniziale di sofferenza, reagire  all’evento aumentando i comportamenti di autocura, migliorando le proprie relazioni interpersonali e definendo nuovi obiettivi personali. Al contrario si può pretendere da se stessi comportamenti perfetti, rimproverarsi in modo eccessivo per piccoli errori e autopunirsi, favorendo, così, il mantenimento dell’umore depresso.

Conseguenze della depressione

La depressione può avere importanti ripercussioni sulla vita di tutti i giorni. L’attività scolastica o lavorativa della persona può diminuire in quantità e qualità soprattutto a causa dei problemi di concentrazione e di memoria che tipicamente presentano i soggetti depressi. Questo disturbo, inoltre, porta al ritiro sociale, che, col passare del tempo, a sua volta porta a problemi di tipo relazionale con partner, figli, amici e colleghi. L’umore depresso condiziona anche il rapporto con se stessi e con il proprio corpo. Tipicamente, infatti, chi è depresso ha difficoltà a lavarsi, curare il proprio aspetto, mangiare e dormire in modo regolare.

 

Differenti tipi di trattamento

Negli ultimi anni sono stati individuati diversi tipi di trattamenti per la cura della depressione. Dagli studi scientifici emerge che attualmente le cure più efficaci per la depressione sono il trattamento farmacologico, la psicoterapia interpersonale e la psicoterapia cognitivo-comportamentale. Non ci sono prove di efficacia che indicano che uno di questi trattamenti sia migliore rispetto all’altro: trattamenti differenti e combinazioni di questi possono essere più o meno adatti a seconda delle esigenze personali e cliniche del soggetto. Le psicoterapie e i trattamenti combinati (psicoterapia associata alla farmacoterapia), comunque, risultano essere più efficaci nella prevenzione delle ricadute rispetto al solo trattamento farmacologico. Il trattamento farmacologico della depressione si rivela cruciale soprattutto nei casi in cui il disturbo si presenta in forma grave. I farmaci antidepressivi di nuova generazione agiscono mediante l’inibizione della recaptazione della serotonina e la loro azione comincia in genere 2-3 settimane dopo l’inizio della cura. In alcuni casi possono presentarsi degli effetti collaterali, alcuni dei quali possono diminuire nel corso del trattamento. I farmaci maggiormente usati per il trattamento della depressione sono il prozac, il paxil, lo zoloft, l’effexor, il tofranil, il wellbutrin, l’elavil, il nardil, il parnate e il litio. È importante ricordare che la prescrizione dei farmaci può essere fatta solo da un medico, meglio se psichiatra. La terapia interpersonale (IPT) è, insieme alla terapia cognitivo-comportamentale, la psicoterapia più efficace nella cura  della  depressione. Si tratta di una psicoterapia breve (12-16 sedute) che si focalizza sui sintomi attuali del paziente, sugli eventi della sua vita e sui suoi rapporti interpersonali. Nei casi in cui il quadro depressivo risulti particolarmente grave, è necessario ricorrere a più trattamenti contemporaneamente (es. interventi di supporto, psicoterapia, farmacoterapia) e eventualmente, a ricoveri ospedalieri.

Il trattamento cognitivo-comportamentale

Come accennato, la terapia cognitivo-comportamentale, insieme alla terapia interpersonale, è la psicoterapia più efficace nella cura della depressione. Diversi studi evidenziano che circa il 75% dei pazienti depressi ha una significativa diminuzione dei sintomi entro le prime 20 sedute di psicoterapia. Nel caso in cui alla psicoterapia è associato un trattamento farmacologico, la riduzione della sintomatologia si verifica nell’85% dei casi. E’ stato anche dimostrato che questi miglioramenti sono durevoli nel tempo. Secondo l’approccio cognitivista, i pensieri e le convinzioni negative su di sé, sul mondo e sul futuro hanno un ruolo chiave nell’esordio e nel mantenimento della depressione. Nella cura di questo disturbo, dunque, la terapia cognitivo-comportamentale si focalizza soprattutto sui modi in cui il soggetto interpreta gli eventi che accadono, vi reagisce e valuta sé stesso. Il terapeuta cognitivista si propone di aiutare il paziente ad identificare e modificare i pensieri e le convinzioni negative che ha su se stesso, sul mondo e sul futuro, ricorrendo a numerose e specifiche tecniche cognitivo-comportamentali. Il cambiamento nel modo di pensare porterà ad una regolazione del tono dell’umore e a modificazioni dei sintomi, che a loro volta influiranno positivamente sui pensieri. Parallelamente a ciò si inserisce l’intervento terapeutico rispetto al comportamento quotidiano del paziente, attuando in maniera graduale specifici cambiamenti e procedendo in direzione inversa rispetto alla tendenza all’inattività e all’isolamento sociale indotta dal disturbo.  In particolare terapeuta e paziente attueranno una progressiva riattivazione a livello comportamentale, che gradualmente consentirà alla persona di trarre sollievo e distrazione dalle ruminazioni negative e dalla disforia; successivamente questo permetterà di valutare empiricamente l’infondatezza delle idee estremamente negative relative a se stesso e alla propria capacità di svolgere le normali attività e di trarne piacere.  Quindi il cambiamento cognitivo conduce ad un conseguente miglioramento del tono dell’umore e ad una progressiva diminuzione dell’intensità dei vari sintomi manifestati, i quali a loro volta influiranno positivamente sui pensieri e sul comportamento quotidiano, interrompendo in tal modo il circolo vizioso della depressione in cui la persona si era intrappolata.

Amnesia Dissociativa

Disturbi Dissociativi

I disturbi dissociativi sono caratterizzati da uno sconvolgimento e/o discontinuità nella normale integrazione di coscienza, memoria, identità, emozione, percezione, rappresentazione del corpo e comportamento. I sintomi dissociativi possono potenzialmente compromettere ogni area del funzionamento psicologico e sono vissuti come una intrusione nella consapevolezza e nel comportamento, con perdita di continuità nell’esperienza soggettiva (sintomi positivi) e/o impossibilità di accedere alle informazioni o controllare le funzioni mentali che normalmente sono facilmente suscettibili di accesso o controllo (sintomi negativi).

Comprendono:

  • il disturbo dissociativo di personalità;
  • l’amnesia dissociativa;
  • il disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione;
  • il disturbo dissociativo non specificato.

Si ipotizza che l’attaccamento disorganizzato costituisca l’esperienza primaria che determina la predisposizione alla dissociazione e quindi a modelli cognitivi multipli del sè, con una sensazione di minaccia costante al senso di continuità, unità ed identità della coscienza, che caratterizza in genere lo sviluppo della personalità.

Nel DSM-5 i disturbi dissociativi sono posti accanto ai disturbi da Trauma, il che riflette la stretta relazione tra queste classi diagnostiche. I disturbi dissociativi, infatti, sono frequentemente successivi a traumi e molti dei sintomi, tra l’imbarazzo e la confusione o il desiderio per nasconderli, sono influenzati dalla vicinanza al trauma.

Amnesia dissociativa

Che cos’è?

L’amnesia dissociativa è un disturbo dissociativo la cui manifestazione principale consiste in uno o più episodi di incapacità a ricordare dati personali importanti, di solito di natura traumatica o stressogena, che risulta troppo estesa per essere spiegata come banale tendenza a dimenticare.

I sintomi causano disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti e non si presentano esclusivamente nel corso di un disturbo dissociativo dell’identità, disturbo post-traumatico da stress, disturbo acuto da stress o disturbo di somatizzazione, e non sono dovuti all’effetto fisiologico diretto di una sostanza (per es. abuso di droga, o di un medicinale), oppure a una condizione medica generale o neurologica (per es. disturbo amnestico dovuto a trauma cranico).

Gli individui con amnesia dissociativa sono spesso inconsapevoli (o solo parzialmente consapevoli) dei loro problemi di memoria.

Come si manifesta?

È peculiare dell’amnesia dissociativa l’incapacità di ricordare importanti informazioni autobiografiche che dovrebbero essere conservate correttamente in memoria e che normalmente sarebbero prontamente ricordate. A differenza delle amnesie permanenti, la memoria ha correttamente immagazzinato le informazioni, e quindi è sempre potenzialmente reversibile.

L’amnesia dissociativa può manifestarsi con diverse modalità:

  • Amnesia Localizzata: non riuscire a rievocare eventi durante un periodo di tempo circoscritto, di solito le prime ore seguenti ad un evento gravemente stressogeno (per es. il sopravvissuto di un incidente in cui qualcuno a lui vicino sia rimasto ucciso, che non riesce a ricordare quanto è accaduto dal momento dell’incidente).
  • Amnesia Selettiva: l’individuo può ricordare alcuni, ma non tutti, gli eventi accaduti durante un periodo di tempo circoscritto (per es. un reduce di guerra può ricordare solo parzialmente esperienze di combattimento).
  • Amnesia Generalizzata: completa perdita di memoria per la propria storia di vita. Ha un esordio acuto e gli individui affetti da amnesia generalizzata possono dimenticare la propria identità personale o non riuscire più ad accedere a competenze ben apprese.
  • Amnesia Sistematizzata: l’individuo perde la memoria per una specifica categoria di informazioni (per es. relative alla sua infanzia o ad una persona che conosce).
  • Amnesia Continua: incapacità di rievocare eventi da un certo momento in poi.

La fuga dissociativa è considerata una sottomanifestazione dell’amnesia dissociativa, ed è descritta come un allontanamento inaspettato da casa o dall’abituale posto di lavoro, con incapacità di ricordare il proprio passato, confusione circa l’identità personale oppure assunzione di una nuova identità parziale o completa.

Il tipo di viaggio può variare da spostamenti di breve durata (ore o giorni) a vagabondaggi di lunga durata (settimane o mesi), fino ai casi di alcuni soggetti che attraversano numerosi confini nazionali. Durante la fuga il soggetto appare esente da psicopatologia e non attira l’attenzione. Una volta che il soggetto ritorna allo stato che precedeva la fuga, può non esserci alcun ricordo per gli eventi accaduti durante la fuga.

Come riconoscerla?

Antecedenti comuni sono esperienze traumatiche singole o ripetute (ad esempio, il maltrattamento in guerra, o nel periodo dell’infanzia, un disastro naturale, il genocidio), ma l’insorgenza dell’amnesia può essere ritardata per ore, giorni o anche più a lungo.

L’esordio dell’amnesia generalizzata è solitamente improvviso, mentre si hanno meno informazioni circa l’insorgenza dell’amnesia localizzata e delle amnesie selettive, perché sono raramente evidenti, anche per l’individuo.

Gli individui possono segnalare diversi episodi di amnesia dissociativa, ma un singolo episodio può predisporre a episodi futuri. Alcuni episodi di amnesia dissociativa si risolvono rapidamente (ad esempio, quando la persona si allontana dalla situazione stressante), mentre altri episodi persistono per lunghi periodi di tempo.

Cause

Sono comuni storie di traumi, abusi sui minori, e vittimizzazione, alcuni individui riportano flashback dissociativi, molti hanno una storia di self-mutilation. L’amnesia dissociativa è stata osservata in bambini, adolescenti e adulti ed è più probabile che si verifichi in presenza di:

  • un numero maggiore di avverse esperienze infantili, in particolare fisiche e/o di abuso sessuale;
  • violenza interpersonale;
  • una maggiore gravità, frequenza e violenza del trauma.

La rimozione dalle circostanze traumatiche alla base dell’amnesia dissociativa può comportare un rapido ritorno di memoria. La perdita di memoria degli individui con fuga dissociativa può essere particolarmente refrattario.

Conseguenze

Il disturbo causa un forte disagio nella persona nel momento in cui si accorge di non ricordare informazioni importanti che gli altri sembrano ricordare. Inoltre, molti individui con amnesia dissociativa sono cronicamente compromessi nella loro capacità di funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.

Trattamento

Il trattamento raccomandato per la cura dei Disturbi Dissociativi è la psicoterapia, con lo scopo principale di ricondurre il paziente verso un migliore funzionamento integrato. Il terapeuta promuove l’idea che tutte le identità alternative rappresentino tentativi di adattamento per far fronte o padroneggiare le difficoltà incontrate dal paziente, e agisce aiutando le identità a conoscersi l’una con l’altra, accettandosi come parti legittime del sé e negoziando per risolvere i loro conflitti.

Oltre alla psicoterapia individuale, i pazienti possono beneficiare d’interventi specifici come la terapia dialettico-comportamentale DBT (Linehan, 1993a, 1993b), la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR; Shapiro, 2001), la psicoterapia sensomotoria (Ogden et al., 2006), le terapie di gruppo.

La terapia dialettico-comportamentale (DBT) di Marsha Linehan è un trattamento ad orientamento cognitivo-comportamentale integrato che prevede il potenziamento di quelle abilità in cui il paziente risulta carente, in particolare la regolazione delle sue intense emozioni negative, e sembra essere particolarmente indicato per le persone che presentano atti autolesivi e suicidari. Il fondamento del trattamento è aiutare i pazienti a ridurre al minimo i comportamenti che sono pericolosi per sé o per gli altri o che li rendono vulnerabili alle vittimizzazioni da parte di altri. Tali condotte includono: comportamenti suicidari e parasuicidari, abuso di sostanze e alcool, relazioni violente, disordini dell’alimentazione, violenza o aggressioni e comportamenti ad alto rischio.

La desensibilizzazione e il ricondizionamento dei movimenti oculari (Eye Movement Desensitization and reprocessing, EMDR) risulta molto utile nel modificare le distorsioni nella rappresentazione del sé, facilitando l’integrazione. L’EMDR permette al paziente di avvicinarsi al dolore in condizioni di sicurezza permettendo la temporanea disattivazione del sistema di attaccamento e la conseguente attivazione di un atteggiamento esplorativo.

La psicoterapia sensomotoria aiuta il paziente a recuperare la capacità di regolare quegli stati incontrollati del corpo che contribuiscono alla dissociazione.

In alcuni casi, per un tempo limitato, ad una terapia individuale si può affiancare la psicoterapia di gruppo al fine di aiutare il paziente a sviluppare competenze sul trauma, sulla dissociazione, assistere lo sviluppo di specifiche abilità (ad esempio, strategie di coping, abilità sociali, e la gestione dei sintomi), e permettere di capire che non è il solo ad avere a che fare con i sintomi dissociativi e le memorie traumatiche. I gruppi forniscono sostegno, la possibilità di focalizzarsi sullo sviluppo delle funzioni interpersonali e rinforzare gli obiettivi della terapia individuale. È fondamentale che questi gruppi siano a tempo limitato, ben strutturati e dichiaratamente focalizzati.

La farmacoterapia non rappresenta un trattamento di elezione in quanto non sono disponibili farmaci in grado di agire elettivamente sui sintomi dissociativi. Il ricorso alla terapia farmacologica è giustificato per ridurre la sintomatologia ansioso-depressiva, l’irritabilità, l’impulsività, l’insonnia, con il fine di raggiungere una stabilizzazione emotiva. Tra i più utilizzati: farmaci antidepressivi SSRI, più spesso utilizzati per trattare i sintomi depressivi e/o sintomi del disturbo post-traumatico da stress; gli ansiolitici utilizzati principalmente come approccio a breve termine per trattare l’ansia; i neurolettici o i farmaci antipsicotici, in particolare i nuovi antipsicotici atipici sono stati usati in dosi relativamente basse per trattare con successo l’iperattivazione, la disorganizzazione del pensiero, i sintomi intrusivi del PTSD, così come l’ansia cronica, l’insonnia e l’irritabilità.

Possono rendersi necessari ricoveri psichiatrici per aiutare i pazienti in periodi particolarmente difficili.

 Il trattamento cognitivo-comportamentale

La terapia cognitivo-comportamentale risulta il trattamento privilegiato per aiutare i pazienti ad esplorare e modificare il sistema di credenze disfunzionali basate sul trauma subito ed a padroneggiare le esperienze stressanti e i comportamenti impulsivi. Le tecniche cognitivo-comportamentali sono infatti particolarmente utili per il controllo di alcuni sintomi, quali: la gestione delle attivazioni ansiose e delle crisi di ira, la ristrutturazione dei pensieri negativi, il miglioramento della comunicazione interpersonale.

Obiettivo del trattamento è un funzionamento maggiormente integrato, attraverso il lavoro sui processi mentali dissociati. Nell’ottica della terapia cognitiva-evoluzionista, si concorda ormai nell’affermare che i disturbi correlati a traumi complessi, tra cui i disturbi dissociativi, sono trattati più appropriatamente in sequenze di fasi. La struttura più comune nel campo è costituita da tre fasi.

Nella prima fase la priorità è la sicurezza, la stabilizzazione ed il rafforzamento del paziente, in vista del lavoro di elaborazione del materiale traumatico e di gestione delle personalità problematiche. Gli obiettivi includono il mantenimento della sicurezza personale, il controllo dei sintomi, la modulazione degli affetti, la tolleranza dello stress, il miglioramento delle funzioni vitali basilari e lo sviluppo delle capacità relazionali. Si ricorre spesso alla psicoeducazione, consigliando al paziente letture specifiche, fornendo informazioni e spiegazioni con lo scopo di “normalizzare” la sua esperienza. La relazione terapeutica diventa il terreno di esperienze emozionali correttive del sistema di attaccamento e di esperienza di nuove forme collaborative e paritetiche di relazione interpersonale.

Nella seconda fase il paziente viene aiutato a elaborare gli episodi dolorosi del suo passato, e a sostenere il dolore per le perdite e le altre conseguenze negative del trauma. Il lavoro di questa fase è ricordare, tollerare, elaborare ed integrare gli intensi eventi passati pianificando strategie per mantenere il controllo sul materiale traumatico emergente. L’esplorazione e l’integrazione dei ricordi traumatici può essere definita come una forma di terapia di esposizione che permette al paziente di trasformare i ricordi traumatici al fine di integrare le personalità o ottenere una interazione tra esse. I processi della seconda fase permettono di comprendere che le esperienze traumatiche appartengono al passato, di capire il loro impatto sulla propria vita, di sviluppare una più completa e coerente storia personale e senso del sé. A tal fine vengono utilizzate: la ristrutturazione cognitiva delle esperienze traumatiche e il riconoscimento delle risposte di adattamento che il paziente ha avuto durante quelle esperienze con il fine di contrastare la colpa irrazionale e la vergogna.

Nella terza fase i pazienti iniziano a fare esperienza di un senso del sé stabile e solido e di nuove sensazioni su come relazionarsi con gli altri e con il mondo esterno. Acquistano un senso di coerenza della propria storia che risulta essere anche collegato con i problemi che devono affrontare nel presente, iniziano a distogliere l’attenzione dal loro passato traumatico, direzionando la propria energia sul vivere il presente e sviluppare prospettive future.

Disturbo Dissociativo dell’Identità

Disturbi dissociativi

I disturbi dissociativi sono caratterizzati da uno sconvolgimento e/o discontinuità nella normale integrazione di coscienza, memoria, identità, emozione, percezione, rappresentazione del corpo e comportamento. I sintomi dissociativi possono potenzialmente compromettere ogni area del funzionamento psicologico e sono vissuti come una intrusione nella consapevolezza e nel comportamento, con perdita di continuità nell’esperienza soggettiva (sintomi positivi) e/o impossibilità di accedere alle informazioni o controllare le funzioni mentali che normalmente sono facilmente suscettibili di accesso o controllo (sintomi negativi).

Comprendono:

  • il disturbo dissociativo di personalità;
  • l’amnesia dissociativa;
  • il disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione;
  • il disturbo dissociativo non specificato.

Si ipotizza che l’attaccamento disorganizzato costituisca l’esperienza primaria che determina la predisposizione alla dissociazione e quindi a modelli cognitivi multipli del sè, con una sensazione di minaccia costante al senso di continuità, unità ed identità della coscienza, che caratterizza in genere lo sviluppo della personalità.

Nel DSM-5 i disturbi dissociativi sono posti accanto ai disturbi da Trauma, il che riflette la stretta relazione tra queste classi diagnostiche. I disturbi dissociativi, infatti, sono frequentemente successivi a traumi e molti dei sintomi, tra l’imbarazzo e la confusione o il desiderio per nasconderli, sono influenzati dalla vicinanza al trauma.

Disturbo Dissociativo dell’Identità

Che cos’è?

Il disturbo dissociativo dell’identità si caratterizza per la presenza di due o più identità o stati di personalità distinti (ciascuno con i suoi modi di percepire, relazionarsi, e pensare nei confronti di se stesso e dell’ambiente). Almeno due di queste identità o stati di personalità assumono in modo ricorrente il controllo del comportamento della persona e ognuna di esse, quando presente, non ha assolutamente coscienza dell’altra.

Sintomo caratterizzante il disturbo dissociativo dell’identità è l’amnesia dissociativa, che si riferisce all’incapacità di ricordare importanti informazioni personali, e/o eventi traumatici, non riconducibile per estensione ad una banale tendenza alla dimenticanza.

I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altri settori importanti del funzionamento e possono essere rilevati dall’individuo stesso o osservati da altre persone (APA, 2013).

L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. black-out o comportamenti caotici in corso di intossicazione alcoolica) o ad una condizione medica generale (per es. epilessia).

Il disturbo dissociativo dell’identità è grave e cronico e può condurre a disabilità e invalidità. È spesso associato a depressione e disturbo borderline di personalità e presenta un’elevata incidenza di tentativi di suicidio.

Come si manifesta?

La caratteristica distintiva del disturbo dissociativo dell’identità è la presenza di due o più distinti stati di personalità o di un’esperienza di possesso. Quando gli stati di personalità alternativi non vengono osservati direttamente, la malattia può essere identificata da due gruppi di sintomi:

  • alterazioni improvvise o discontinuità nel senso di sé e del senso di agency che possono influenzare qualsiasi aspetto del funzionamento di un individuo. Gli individui possono comunicare la sensazione di essere improvvisamente diventati osservatori di loro stessi, o la percezione di voci. Possono emergere improvvisamente forti emozioni, impulsi, e anche discorsi o altre azioni, senza un senso di personale controllo (senso di agency). Queste emozioni e impulsi sono spesso segnalati come egodistonici e sconcertanti. Alterazioni nel senso di sé e la perdita di agency personale possono essere accompagnati da una sensazione che gli atteggiamenti, le emozioni e i comportamenti, o anche il proprio corpo, sono “non mio” e/o sono “non sotto il mio controllo”;

2) amnesie dissociative ricorrenti che si manifestano come:

  • lacune nella memoria remota di eventi di vita personale (periodi dell’infanzia o dell’adolescenza, alcuni eventi della vita importanti);
  • vuoti di memoria significativi di quanto accaduto oggi, o di abilità come fare il proprio lavoro, utilizzare un computer, leggere, guidare;
  • scoperta di prove delle loro azioni e dei compiti che non ricordano di aver fatto giorni prima (trovare oggetti nelle loro borse, trovare scritti o disegni, scoprire lesioni).

Sono frequenti fughe dissociative: possono ritrovarsi improvvisamente in spiaggia, al lavoro, in un locale notturno, o da qualche parte in casa senza ricordare di come ci sono arrivati.

Come riconoscerlo?

I pazienti spesso presentano le seguenti manifestazioni sintomatologiche: sintomi di depressione, manifestazioni d’ansia (sudorazione, tachicardia, palpitazioni), fobie, attacchi di panico, sintomi fisici, disfunzioni sessuali, disturbi del comportamento alimentare e disturbi post-traumatici da stress. Sono frequenti pensieri e tentativi di suicidio, così come episodi di automutilazione. Molti soggetti hanno fatto abuso di sostanze psicoattive per un certo periodo di tempo.

In ambito clinico predominano casi di donne con disturbo dissociativo dell’identità: gli uomini possono negare i loro sintomi e le storie di traumi, e questo può portare a tassi elevati di falsa diagnosi negativa. Le donne con disturbo dissociativo dell’identità presentano più frequentemente acuti stati dissociativi (flashback, amnesia, fuga, sintomi da conversione, allucinazioni, automutilazione); gli uomini presentano più comunemente comportamenti criminali o violenti.

Gli individui con disturbo dissociativo dell’identità possono anche segnalare allucinazioni visive, tattili, olfattive, gustative, e somatiche, che di solito sono legate a fattori post-traumatici e dissociativi. Avvertono questi sintomi come causati da un’identità alternativa (“mi sento come qualcun altro che vuole piangere con i miei occhi”).

L’alternarsi continuo tra una o più personalità può condurre ad uno stile di vita caotico, non facile da differenziare rispetto a quello che caratterizza il disturbo borderline di personalità. La diagnosi differenziale è resa ulteriormente difficile dalla presenza in entrambi i disturbi di sintomi somatoformi transitori e di periodi di disorganizzazione del pensiero e della percezione, oltre che di eventi traumatici subiti in età infantile. Il clinico può basarsi sulla ricerca accurata di lacune mnestiche e di stati alterati di coscienza: più sono frequenti ed intensi nel quadro clinico più è giustificata la diagnosi di disturbo dissociativo di identità.

 Cause

Il disturbo dissociativo dell’identità è quasi universalmente associato a una storia antecedente di trauma significativo, il più delle volte verificatosi durante la prima infanzia.

Molti esperti propongono un modello evolutivo e ipotizzano che lo sviluppo delle identità sia il risultato dell’incapacità di molti bambini traumatizzati a sviluppare un senso unitario di sé, in particolare quando la prima esposizione traumatica avviene prima dei cinque anni. Tali difficoltà avvengono spesso nel contesto della relazione o attaccamento disorganizzato che può anticipare e impostare lo sviluppo di strategie di coping dissociative.

 Conseguenze

I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altri settori importanti del funzionamento.

Trattamento

Il trattamento raccomandato per la cura dei Disturbi Dissociativi è la psicoterapia, con lo scopo principale di ricondurre il paziente verso un migliore funzionamento integrato. Il terapeuta promuove l’idea che tutte le identità alternative rappresentino tentativi di adattamento per far fronte o padroneggiare le difficoltà incontrate dal paziente, e agisce aiutando le identità a conoscersi l’una con l’altra, accettandosi come parti legittime del sé e negoziando per risolvere i loro conflitti.

Oltre alla psicoterapia individuale, i pazienti possono beneficiare d’interventi specifici come la terapia dialettico-comportamentale DBT (Linehan, 1993a, 1993b), la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR; Shapiro, 2001), la psicoterapia sensomotoria (Ogden et al., 2006), le terapie di gruppo.

La terapia dialettico-comportamentale (DBT) di Marsha Linehan è un trattamento ad orientamento cognitivo-comportamentale integrato che prevede il potenziamento di quelle abilità in cui il paziente risulta carente, in particolare la regolazione delle sue intense emozioni negative, e sembra essere particolarmente indicato per le persone che presentano atti autolesivi e suicidari. Il fondamento del trattamento è aiutare i pazienti a ridurre al minimo i comportamenti che sono pericolosi per sé o per gli altri o che li rendono vulnerabili alle vittimizzazioni da parte di altri. Tali condotte includono: comportamenti suicidari e parasuicidari, abuso di sostanze e alcool, relazioni violente, disordini dell’alimentazione, violenza o aggressioni e comportamenti ad alto rischio.

La desensibilizzazione e il ricondizionamento dei movimenti oculari (Eye Movement Desensitization and reprocessing, EMDR) risulta molto utile nel modificare le distorsioni nella rappresentazione del sé, facilitando l’integrazione. L’EMDR permette al paziente di avvicinarsi al dolore in condizioni di sicurezza permettendo la temporanea disattivazione del sistema di attaccamento e la conseguente attivazione di un atteggiamento esplorativo.

La psicoterapia sensomotoria aiuta il paziente a recuperare la capacità di regolare quegli stati incontrollati del corpo che contribuiscono alla dissociazione.

In alcuni casi, per un tempo limitato, ad una terapia individuale si può affiancare la psicoterapia di gruppo al fine di aiutare il paziente a sviluppare competenze sul trauma, sulla dissociazione, assistere lo sviluppo di specifiche abilità (ad esempio, strategie di coping, abilità sociali, e la gestione dei sintomi), e permettere di capire che non è il solo ad avere a che fare con i sintomi dissociativi e le memorie traumatiche. I gruppi forniscono sostegno, la possibilità di focalizzarsi sullo sviluppo delle funzioni interpersonali e rinforzare gli obiettivi della terapia individuale. È fondamentale che questi gruppi siano a tempo limitato, ben strutturati e dichiaratamente focalizzati.

La farmacoterapia non rappresenta un trattamento di elezione in quanto non sono disponibili farmaci in grado di agire elettivamente sui sintomi dissociativi. Il ricorso alla terapia farmacologica è giustificato per ridurre la sintomatologia ansioso-depressiva, l’irritabilità, l’impulsività, l’insonnia, con il fine di raggiungere una stabilizzazione emotiva. Tra i più utilizzati: farmaci antidepressivi SSRI, più spesso utilizzati per trattare i sintomi depressivi e/o sintomi del disturbo post-traumatico da stress; gli ansiolitici utilizzati principalmente come approccio a breve termine per trattare l’ansia; i neurolettici o i farmaci antipsicotici, in particolare i nuovi antipsicotici atipici sono stati usati in dosi relativamente basse per trattare con successo l’iperattivazione, la disorganizzazione del pensiero, i sintomi intrusivi del PTSD, così come l’ansia cronica, l’insonnia e l’irritabilità.

Possono rendersi necessari ricoveri psichiatrici per aiutare i pazienti in periodi particolarmente difficili.

 Il trattamento cognitivo-comportamentale

La terapia cognitivo-comportamentale risulta il trattamento privilegiato per aiutare i pazienti ad esplorare e modificare il sistema di credenze disfunzionali basate sul trauma subito ed a padroneggiare le esperienze stressanti e i comportamenti impulsivi. Le tecniche cognitivo-comportamentali sono infatti particolarmente utili per il controllo di alcuni sintomi, quali: la gestione delle attivazioni ansiose e delle crisi di ira, la ristrutturazione dei pensieri negativi, il miglioramento della comunicazione interpersonale.

Obiettivo del trattamento è un funzionamento maggiormente integrato, attraverso il lavoro sui processi mentali dissociati. Nell’ottica della terapia cognitiva-evoluzionista, si concorda ormai nell’affermare che i disturbi correlati a traumi complessi, tra cui i disturbi dissociativi, sono trattati più appropriatamente in sequenze di fasi. La struttura più comune nel campo è costituita da tre fasi.

Nella prima fase la priorità è la sicurezza, la stabilizzazione ed il rafforzamento del paziente, in vista del lavoro di elaborazione del materiale traumatico e di gestione delle personalità problematiche. Gli obiettivi includono il mantenimento della sicurezza personale, il controllo dei sintomi, la modulazione degli affetti, la tolleranza dello stress, il miglioramento delle funzioni vitali basilari e lo sviluppo delle capacità relazionali. Si ricorre spesso alla psicoeducazione, consigliando al paziente letture specifiche, fornendo informazioni e spiegazioni con lo scopo di “normalizzare” la sua esperienza. La relazione terapeutica diventa il terreno di esperienze emozionali correttive del sistema di attaccamento e di esperienza di nuove forme collaborative e paritetiche di relazione interpersonale.

Nella seconda fase il paziente viene aiutato a elaborare gli episodi dolorosi del suo passato, e a sostenere il dolore per le perdite e le altre conseguenze negative del trauma. Il lavoro di questa fase è ricordare, tollerare, elaborare ed integrare gli intensi eventi passati pianificando strategie per mantenere il controllo sul materiale traumatico emergente. L’esplorazione e l’integrazione dei ricordi traumatici può essere definita come una forma di terapia di esposizione che permette al paziente di trasformare i ricordi traumatici al fine di integrare le personalità o ottenere una interazione tra esse. I processi della seconda fase permettono di comprendere che le esperienze traumatiche appartengono al passato, di capire il loro impatto sulla propria vita, di sviluppare una più completa e coerente storia personale e senso del sé. A tal fine vengono utilizzate: la ristrutturazione cognitiva delle esperienze traumatiche e il riconoscimento delle risposte di adattamento che il paziente ha avuto durante quelle esperienze con il fine di contrastare la colpa irrazionale e la vergogna.

Nella terza fase i pazienti iniziano a fare esperienza di un senso del sé stabile e solido e di nuove sensazioni su come relazionarsi con gli altri e con il mondo esterno. Acquistano un senso di coerenza della propria storia che risulta essere anche collegato con i problemi che devono affrontare nel presente, iniziano a distogliere l’attenzione dal loro passato traumatico, direzionando la propria energia sul vivere il presente e sviluppare prospettive future.

Disturbo di Depersonalizzazione

Disturbi dissociativi

I disturbi dissociativi sono caratterizzati da uno sconvolgimento e/o discontinuità nella normale integrazione di coscienza, memoria, identità, emozione, percezione, rappresentazione del corpo e comportamento. I sintomi dissociativi possono potenzialmente compromettere ogni area del funzionamento psicologico e sono vissuti come una intrusione nella consapevolezza e nel comportamento, con perdita di continuità nell’esperienza soggettiva (sintomi positivi) e/o impossibilità di accedere alle informazioni o controllare le funzioni mentali che normalmente sono facilmente suscettibili di accesso o controllo (sintomi negativi).

Comprendono:

  • il disturbo dissociativo di personalità;
  • l’amnesia dissociativa;
  • il disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione;
  • il disturbo dissociativo non specificato.

Si ipotizza che l’attaccamento disorganizzato costituisca l’esperienza primaria che determina la predisposizione alla dissociazione e quindi a modelli cognitivi multipli del sè, con una sensazione di minaccia costante al senso di continuità, unità ed identità della coscienza, che caratterizza in genere lo sviluppo della personalità.

Nel DSM-5 i disturbi dissociativi sono posti accanto ai disturbi da Trauma, il che riflette la stretta relazione tra queste classi diagnostiche. I disturbi dissociativi, infatti, sono frequentemente successivi a traumi e molti dei sintomi, tra l’imbarazzo e la confusione o il desiderio per nasconderli, sono influenzati dalla vicinanza al trauma.

Disturbo di Depersonalizzazione/Derealizzazione

 Che cos’è?

Le caratteristiche essenziali del disturbo depersonalizzazione/derealizzazione sono persistenti o ricorrenti episodi di depersonalizzazione, derealizzazione, o entrambi.

Il disturbo da Depersonalizzazione è definito come un’esperienza persistente o ricorrente di sentirsi distaccato o di sentirsi un osservatore esterno dei propri processi mentali o del proprio corpo (sentirsi come in un sogno). L’individuo può sentirsi distaccato da tutto il suo essere (“io sono nessuno”, “io non ho sé”); o può sentirsi staccato da aspetti di sé (ad esempio dai sentimenti “so di avere sentimenti, ma io non li sento”; dai pensieri “i miei pensieri non li sento come miei”; dal corpo o da parti di esso); o da sensazioni come il tatto, la fame, la sete, la libido. Può essere presente anche un ridotto senso di agency vissuta come una sensazione di robotica, come un automa privo di controllo dei propri movimenti. Il soggetto ha la sensazione di non essere nel pieno controllo delle proprie azioni, anche per quel che riguarda il parlare, e spesso l’esperienza di depersonalizzazione è accompagnata da considerevole ansia secondaria con il timore che queste esperienze possano significare che sono “matti” per cui hanno spesso difficoltà nel descrivere i sintomi.

Insieme alla depersonalizzazione può manifestarsi anche la Derealizzazione, ossia la sensazione che il mondo esterno sia strano o irreale. Il soggetto può percepire una alterazione strana e perturbante della misura o della forma degli oggetti, e le persone possono apparire non familiari o meccanizzate così da perdere il senso della realtà del mondo esterno. Può succedere di avere la sensazione che l’ambiente circostante sembri irreale: che il posto di lavoro non sia familiare o che gli amici o i parenti sembrino estranei. La Derealizzazione è spesso accompagnata da distorsioni visive soggettive come la sfocatura o il campo visivo ristretto o alterazione della distanza o delle dimensioni di oggetti (ad esempio macropsia o micropsia).

Le esperienze di depersonalizzazione o derealizzazione non si manifestano esclusivamente nel corso di un altro disturbo mentale, come schizofrenia, disturbo di panico, disturbo acuto da stress, oppure un altro disturbo dissociativo, e non sono dovute agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. abuso di droga o di un medicinale), oppure a una condizione medica generale (epilessia del lobo temporale).

Altre manifestazioni frequentemente associate comprendono: sintomi d’ansia, sintomi depressivi, ruminazione ossessiva, preoccupazioni somatiche, e alterazione del senso del tempo. Depersonalizzazione e derealizzazione si annoverano molto frequentemente tra i sintomi degli attacchi di panico.

Come si manifesta?

Gli individui con disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione possono avere difficoltà a descrivere i loro sintomi e possono pensare di essere “pazzi” o di “impazzire”. Altra esperienza comune è il timore di avere danni cerebrali irreversibili. Un sintomo comunemente associato è un alterato senso del tempo (sembra troppo veloce o troppo lento), nonché una difficoltà a ricordare in maniera vivida cose del passato. A livello somatico possono manifestarsi sintomi come: sensazione di avere la testa piena, formicolio, o vertigini. Sono comuni sintomi ansiosi e depressivi.

Gli individui possono presentare ruminazione o preoccupazione ossessiva (ad esempio, essere costantemente ossessionati da domande circa la loro esistenza, o dal controllare le loro percezioni).

L’età media di insorgenza del disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione è 16 anni, anche se può iniziare anche durante l’infanzia.

Gli episodi di depersonalizzazione/derealizzazione possono variare notevolmente in durata: da brevi (ore o giorni) a prolungati (settimane, mesi o anni).

 Come riconoscerlo?

Spesso l’esperienza di depersonalizzazione è accompagnata da attacchi di panico ed è seguita da sviluppo di comportamenti fobici di evitamento (agorafobia). A causa del temuto ripetersi della esperienza di depersonalizzazione (equiparata dai pazienti in genere a perdita di controllo e minaccia di impazzire) questi pazienti sviluppano ansia generalizzata e/o comportamenti di evitamento della solitudine e dei luoghi ove avevano sperimentato la depersonalizzazione. Spesso il paziente si presenta al clinico descrivendo il comportamento fobico e l’attacco di panico come i soli disturbi per cui chiede cura, e trascura del tutto di riferire sulla depersonalizzazione. In presenza di affermazioni, fatte da un paziente ansioso o spaventato, come “mi va via la testa”, “mi sento distaccato da me stesso”, “mi sento un automa”, “mi sembra di uscire da me stesso e di osservarmi dall’esterno”, il clinico si chiede se tale esperienza di minacciata perdita della continuità del senso di identità personale preceda o segua la crisi di ansia: non è raro accorgersi che la depersonalizzazione precede immediatamente e motiva l’allarme del paziente, piuttosto che essere la conseguenza di un attacco di panico. Essendo la depersonalizzazione in questi casi temporalmente antecedente anche se di pochi secondi all’ansia e al panico, la diagnosi di disturbo dissociativo da depersonalizzazione sembra più appropriata.

Cause

Vi è una chiara associazione tra il disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione e la presenza di traumi nell’infanzia, anche se non è così preminente come in altri disturbi dissociativi, come il disturbo dissociativo dell’identità. In particolare sono stati più frequentemente associati l’eccesso emozionale e la trascuratezza emotiva.

Altri fattori di stress possono includere: l’abuso fisico; l’essere stati testimoni di violenza domestica; essere cresciuti con un genitori affetto da malattia psichica; o la morte improvvisa o il suicidio di un familiare. I fattori più prossimi al manifestarsi del disturbo sono: grave stress (interpersonale, finanziario, occupazionale); depressione e ansia (in particolare attacchi di panico); uso di droghe illecite (allucinogeni, ketamine, MDMA).

 Conseguenze

I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altri settori importanti del funzionamento e possono essere rilevati dall’individuo stesso o osservati da altre persone (APA, 2013).

Trattamento

Il trattamento raccomandato per la cura dei Disturbi Dissociativi è la psicoterapia, con lo scopo principale di ricondurre il paziente verso un migliore funzionamento integrato. Il terapeuta promuove l’idea che tutte le identità alternative rappresentino tentativi di adattamento per far fronte o padroneggiare le difficoltà incontrate dal paziente, e agisce aiutando le identità a conoscersi l’una con l’altra, accettandosi come parti legittime del sé e negoziando per risolvere i loro conflitti.

Oltre alla psicoterapia individuale, i pazienti possono beneficiare d’interventi specifici come la terapia dialettico-comportamentale DBT (Linehan, 1993a, 1993b), la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR; Shapiro, 2001), la psicoterapia sensomotoria (Ogden et al., 2006), le terapie di gruppo.

La terapia dialettico-comportamentale (DBT) di Marsha Linehan è un trattamento ad orientamento cognitivo-comportamentale integrato che prevede il potenziamento di quelle abilità in cui il paziente risulta carente, in particolare la regolazione delle sue intense emozioni negative, e sembra essere particolarmente indicato per le persone che presentano atti autolesivi e suicidari. Il fondamento del trattamento è aiutare i pazienti a ridurre al minimo i comportamenti che sono pericolosi per sé o per gli altri o che li rendono vulnerabili alle vittimizzazioni da parte di altri. Tali condotte includono: comportamenti suicidari e parasuicidari, abuso di sostanze e alcool, relazioni violente, disordini dell’alimentazione, violenza o aggressioni e comportamenti ad alto rischio.

La desensibilizzazione e il ricondizionamento dei movimenti oculari (Eye Movement Desensitization and reprocessing, EMDR) risulta molto utile nel modificare le distorsioni nella rappresentazione del sé, facilitando l’integrazione. L’EMDR permette al paziente di avvicinarsi al dolore in condizioni di sicurezza permettendo la temporanea disattivazione del sistema di attaccamento e la conseguente attivazione di un atteggiamento esplorativo.

La psicoterapia sensomotoria aiuta il paziente a recuperare la capacità di regolare quegli stati incontrollati del corpo che contribuiscono alla dissociazione.

In alcuni casi, per un tempo limitato, ad una terapia individuale si può affiancare la psicoterapia di gruppo al fine di aiutare il paziente a sviluppare competenze sul trauma, sulla dissociazione, assistere lo sviluppo di specifiche abilità (ad esempio, strategie di coping, abilità sociali, e la gestione dei sintomi), e permettere di capire che non è il solo ad avere a che fare con i sintomi dissociativi e le memorie traumatiche. I gruppi forniscono sostegno, la possibilità di focalizzarsi sullo sviluppo delle funzioni interpersonali e rinforzare gli obiettivi della terapia individuale. È fondamentale che questi gruppi siano a tempo limitato, ben strutturati e dichiaratamente focalizzati.

La farmacoterapia non rappresenta un trattamento di elezione in quanto non sono disponibili farmaci in grado di agire elettivamente sui sintomi dissociativi. Il ricorso alla terapia farmacologica è giustificato per ridurre la sintomatologia ansioso-depressiva, l’irritabilità, l’impulsività, l’insonnia, con il fine di raggiungere una stabilizzazione emotiva. Tra i più utilizzati: farmaci antidepressivi SSRI, più spesso utilizzati per trattare i sintomi depressivi e/o sintomi del disturbo post-traumatico da stress; gli ansiolitici utilizzati principalmente come approccio a breve termine per trattare l’ansia; i neurolettici o i farmaci antipsicotici, in particolare i nuovi antipsicotici atipici sono stati usati in dosi relativamente basse per trattare con successo l’iperattivazione, la disorganizzazione del pensiero, i sintomi intrusivi del PTSD, così come l’ansia cronica, l’insonnia e l’irritabilità.

Possono rendersi necessari ricoveri psichiatrici per aiutare i pazienti in periodi particolarmente difficili.

 Il trattamento cognitivo-comportamentale

La terapia cognitivo-comportamentale risulta il trattamento privilegiato per aiutare i pazienti ad esplorare e modificare il sistema di credenze disfunzionali basate sul trauma subito ed a padroneggiare le esperienze stressanti e i comportamenti impulsivi. Le tecniche cognitivo-comportamentali sono infatti particolarmente utili per il controllo di alcuni sintomi, quali: la gestione delle attivazioni ansiose e delle crisi di ira, la ristrutturazione dei pensieri negativi, il miglioramento della comunicazione interpersonale.

Obiettivo del trattamento è un funzionamento maggiormente integrato, attraverso il lavoro sui processi mentali dissociati. Nell’ottica della terapia cognitiva-evoluzionista, si concorda ormai nell’affermare che i disturbi correlati a traumi complessi, tra cui i disturbi dissociativi, sono trattati più appropriatamente in sequenze di fasi. La struttura più comune nel campo è costituita da tre fasi.

Nella prima fase la priorità è la sicurezza, la stabilizzazione ed il rafforzamento del paziente, in vista del lavoro di elaborazione del materiale traumatico e di gestione delle personalità problematiche. Gli obiettivi includono il mantenimento della sicurezza personale, il controllo dei sintomi, la modulazione degli affetti, la tolleranza dello stress, il miglioramento delle funzioni vitali basilari e lo sviluppo delle capacità relazionali. Si ricorre spesso alla psicoeducazione, consigliando al paziente letture specifiche, fornendo informazioni e spiegazioni con lo scopo di “normalizzare” la sua esperienza. La relazione terapeutica diventa il terreno di esperienze emozionali correttive del sistema di attaccamento e di esperienza di nuove forme collaborative e paritetiche di relazione interpersonale.

Nella seconda fase il paziente viene aiutato a elaborare gli episodi dolorosi del suo passato, e a sostenere il dolore per le perdite e le altre conseguenze negative del trauma. Il lavoro di questa fase è ricordare, tollerare, elaborare ed integrare gli intensi eventi passati pianificando strategie per mantenere il controllo sul materiale traumatico emergente. L’esplorazione e l’integrazione dei ricordi traumatici può essere definita come una forma di terapia di esposizione che permette al paziente di trasformare i ricordi traumatici al fine di integrare le personalità o ottenere una interazione tra esse. I processi della seconda fase permettono di comprendere che le esperienze traumatiche appartengono al passato, di capire il loro impatto sulla propria vita, di sviluppare una più completa e coerente storia personale e senso del sé. A tal fine vengono utilizzate: la ristrutturazione cognitiva delle esperienze traumatiche e il riconoscimento delle risposte di adattamento che il paziente ha avuto durante quelle esperienze con il fine di contrastare la colpa irrazionale e la vergogna.

Nella terza fase i pazienti iniziano a fare esperienza di un senso del sé stabile e solido e di nuove sensazioni su come relazionarsi con gli altri e con il mondo esterno. Acquistano un senso di coerenza della propria storia che risulta essere anche collegato con i problemi che devono affrontare nel presente, iniziano a distogliere l’attenzione dal loro passato traumatico, direzionando la propria energia sul vivere il presente e sviluppare prospettive future.

Disturbo Dissociativo Non specificato

Disturbo Dissociativo Non specificato

Questa categoria si applica quando si manifestano sintomi caratteristici di un disturbo dissociativo che causano disagio clinicamente significativo o compromissione nell’area sociale, lavorativa, o in altre importanti aree del funzionamento, ma non soddisfano pienamente i criteri per una delle classi diagnostiche dei disturbi dissociativi. Rientrano in questa categoria i disturbi in cui la manifestazione predominante è un sintomo dissociativo (per es. una alterazione delle funzioni usualmente integrate della coscienza, memoria, identità o percezione dell’ambiente), che però non soddisfa i criteri per nessuno dei Disturbi Dissociativi specifici.

Esempi:

  • quadri clinici simili al Disturbo Dissociativo dell’Identità che non soddisfano pienamente i criteri per questo disturbo. (per esempio quando non vi sono due o più distinti stati di personalità, oppure non si verifica amnesia per le notizie personali importanti).
  • derealizzazione non accompagnata da depersonalizzazione.
  • stati di dissociazione che si manifestano in persone sottoposte a periodi di persuasione coercitiva prolungata e intensa (per esempio lavaggio del cervello,).
  • disturbo dissociativo di trance: alterazioni singole o episodiche dello stato di coscienza, dell’identità o della memoria che sono abituali in certe aree e culture. Disturbo da Trance Dissociativa, alterazione temporanea e marcata della coscienza o del senso abituale di identità, senza emersione di identità alternative. È caratterizzato da restrizione della consapevolezza riguardo all’ambiente circostante e comportamenti o movimenti stereotipati (urla, vertigini, pianto), con modificazioni estreme ed improvvise del controllo motorio e sensorio. Disturbo da Trance di Possessione, alterazione temporanea e marcata della coscienza con assunzione di un’identità alternativa distinta, di solito una divinità, un antenato, uno spirito con comportamenti complessi e successiva amnesia.

 

Trattamento

Il trattamento raccomandato per la cura dei Disturbi Dissociativi è la psicoterapia, con lo scopo principale di ricondurre il paziente verso un migliore funzionamento integrato. Il terapeuta promuove l’idea che tutte le identità alternative rappresentino tentativi di adattamento per far fronte o padroneggiare le difficoltà incontrate dal paziente, e agisce aiutando le identità a conoscersi l’una con l’altra, accettandosi come parti legittime del sé e negoziando per risolvere i loro conflitti.

Oltre alla psicoterapia individuale, i pazienti possono beneficiare d’interventi specifici come la terapia dialettico-comportamentale DBT (Linehan, 1993a, 1993b), la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR; Shapiro, 2001), la psicoterapia sensomotoria (Ogden et al., 2006), le terapie di gruppo.

La terapia dialettico-comportamentale (DBT) di Marsha Linehan è un trattamento ad orientamento cognitivo-comportamentale integrato che prevede il potenziamento di quelle abilità in cui il paziente risulta carente, in particolare la regolazione delle sue intense emozioni negative, e sembra essere particolarmente indicato per le persone che presentano atti autolesivi e suicidari. Il fondamento del trattamento è aiutare i pazienti a ridurre al minimo i comportamenti che sono pericolosi per sé o per gli altri o che li rendono vulnerabili alle vittimizzazioni da parte di altri. Tali condotte includono: comportamenti suicidari e parasuicidari, abuso di sostanze e alcool, relazioni violente, disordini dell’alimentazione, violenza o aggressioni e comportamenti ad alto rischio.

La desensibilizzazione e il ricondizionamento dei movimenti oculari (Eye Movement Desensitization and reprocessing, EMDR) risulta molto utile nel modificare le distorsioni nella rappresentazione del sé, facilitando l’integrazione. L’EMDR permette al paziente di avvicinarsi al dolore in condizioni di sicurezza permettendo la temporanea disattivazione del sistema di attaccamento e la conseguente attivazione di un atteggiamento esplorativo.

La psicoterapia sensomotoria aiuta il paziente a recuperare la capacità di regolare quegli stati incontrollati del corpo che contribuiscono alla dissociazione.

In alcuni casi, per un tempo limitato, ad una terapia individuale si può affiancare la psicoterapia di gruppo al fine di aiutare il paziente a sviluppare competenze sul trauma, sulla dissociazione, assistere lo sviluppo di specifiche abilità (ad esempio, strategie di coping, abilità sociali, e la gestione dei sintomi), e permettere di capire che non è il solo ad avere a che fare con i sintomi dissociativi e le memorie traumatiche. I gruppi forniscono sostegno, la possibilità di focalizzarsi sullo sviluppo delle funzioni interpersonali e rinforzare gli obiettivi della terapia individuale. È fondamentale che questi gruppi siano a tempo limitato, ben strutturati e dichiaratamente focalizzati.

La farmacoterapia non rappresenta un trattamento di elezione in quanto non sono disponibili farmaci in grado di agire elettivamente sui sintomi dissociativi. Il ricorso alla terapia farmacologica è giustificato per ridurre la sintomatologia ansioso-depressiva, l’irritabilità, l’impulsività, l’insonnia, con il fine di raggiungere una stabilizzazione emotiva. Tra i più utilizzati: farmaci antidepressivi SSRI, più spesso utilizzati per trattare i sintomi depressivi e/o sintomi del disturbo post-traumatico da stress; gli ansiolitici utilizzati principalmente come approccio a breve termine per trattare l’ansia; i neurolettici o i farmaci antipsicotici, in particolare i nuovi antipsicotici atipici sono stati usati in dosi relativamente basse per trattare con successo l’iperattivazione, la disorganizzazione del pensiero, i sintomi intrusivi del PTSD, così come l’ansia cronica, l’insonnia e l’irritabilità.

Possono rendersi necessari ricoveri psichiatrici per aiutare i pazienti in periodi particolarmente difficili.

 Il trattamento cognitivo-comportamentale

La terapia cognitivo-comportamentale risulta il trattamento privilegiato per aiutare i pazienti ad esplorare e modificare il sistema di credenze disfunzionali basate sul trauma subito ed a padroneggiare le esperienze stressanti e i comportamenti impulsivi. Le tecniche cognitivo-comportamentali sono infatti particolarmente utili per il controllo di alcuni sintomi, quali: la gestione delle attivazioni ansiose e delle crisi di ira, la ristrutturazione dei pensieri negativi, il miglioramento della comunicazione interpersonale.

Obiettivo del trattamento è un funzionamento maggiormente integrato, attraverso il lavoro sui processi mentali dissociati. Nell’ottica della terapia cognitiva-evoluzionista, si concorda ormai nell’affermare che i disturbi correlati a traumi complessi, tra cui i disturbi dissociativi, sono trattati più appropriatamente in sequenze di fasi. La struttura più comune nel campo è costituita da tre fasi.

Nella prima fase la priorità è la sicurezza, la stabilizzazione ed il rafforzamento del paziente, in vista del lavoro di elaborazione del materiale traumatico e di gestione delle personalità problematiche. Gli obiettivi includono il mantenimento della sicurezza personale, il controllo dei sintomi, la modulazione degli affetti, la tolleranza dello stress, il miglioramento delle funzioni vitali basilari e lo sviluppo delle capacità relazionali. Si ricorre spesso alla psicoeducazione, consigliando al paziente letture specifiche, fornendo informazioni e spiegazioni con lo scopo di “normalizzare” la sua esperienza. La relazione terapeutica diventa il terreno di esperienze emozionali correttive del sistema di attaccamento e di esperienza di nuove forme collaborative e paritetiche di relazione interpersonale.

Nella seconda fase il paziente viene aiutato a elaborare gli episodi dolorosi del suo passato, e a sostenere il dolore per le perdite e le altre conseguenze negative del trauma. Il lavoro di questa fase è ricordare, tollerare, elaborare ed integrare gli intensi eventi passati pianificando strategie per mantenere il controllo sul materiale traumatico emergente. L’esplorazione e l’integrazione dei ricordi traumatici può essere definita come una forma di terapia di esposizione che permette al paziente di trasformare i ricordi traumatici al fine di integrare le personalità o ottenere una interazione tra esse. I processi della seconda fase permettono di comprendere che le esperienze traumatiche appartengono al passato, di capire il loro impatto sulla propria vita, di sviluppare una più completa e coerente storia personale e senso del sé. A tal fine vengono utilizzate: la ristrutturazione cognitiva delle esperienze traumatiche e il riconoscimento delle risposte di adattamento che il paziente ha avuto durante quelle esperienze con il fine di contrastare la colpa irrazionale e la vergogna.

Nella terza fase i pazienti iniziano a fare esperienza di un senso del sé stabile e solido e di nuove sensazioni su come relazionarsi con gli altri e con il mondo esterno. Acquistano un senso di coerenza della propria storia che risulta essere anche collegato con i problemi che devono affrontare nel presente, iniziano a distogliere l’attenzione dal loro passato traumatico, direzionando la propria energia sul vivere il presente e sviluppare prospettive future.

Disturbo d’Ansia Generalizzato

Che cos’è il Disturbo d’Ansia Generalizzato e come si manifesta?

La caratteristica principale del disturbo d’ansia generalizzato è uno stato continuo e persistente di preoccupazione per diversi eventi, che risulta eccessivo in intensità, durata o frequenza rispetto alle reali circostanze, che invece rappresentano eventi temuti dal soggetto. L’ansia viene definita “Generalizzata” poiché non è circoscritta a determinate situazioni, ma, al contrario, riguarda numerosi eventi e situazioni. Tale stato non essendo  associato a specifiche circostanze, è difficile da controllare per chi lo sperimenta ed è presente nel soggetto per la maggior parte del tempo per almeno sei mesi.
Le preoccupazioni eccessive sono accompagnate da almeno tre dei seguenti sintomi:

  • Restlessness (cioè sindrome della gambe senza riposo/ irrequietezza);
  • facile faticabilità;
  • difficoltà di concentrazione o vuoti di memoria;
  • irritabilità;
  • tensione muscolare, muscoli tesi a volte doloranti;
  • sonno disturbato (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, si sveglia poco riposato).

Coloro che sentono tensione muscolare possono sperimentare anche tremori, dolori o contratture muscolari. Molte persone che soffrono di questo disturbo presentano, inoltre, sintomi somatici come bocca asciutta, mani appiccicose, sudorazione, brividi dl freddo, nausea, diarrea, difficoltà a deglutire e nodo alla gola. Le preoccupazioni del Disturbo d’Ansia Generalizzato hanno specifiche caratteristiche: per esempio sono numerose, si succedono rapidamente (al termine di una ce n’è subito un’altra), sono accompagnate da emozioni di allarme, di inquietudine e ansia, riguardano eventi catastrofici futuri con una bassa probabilità reale che accadano, riducono la capacità di pensare lucidamente, sono molto difficili da controllare.
Alcuni studi hanno evidenziato che chi è affetto da questo disturbo può trascorrere oltre la metà del tempo in cui si è svegli a preoccuparsi di eventi che non si verificano. Spesso la persona, dopo la mancata “disgrazia”, riconosce la propria  preoccupazione come eccessiva e spropositata. Molte preoccupazioni riguardano eventi e situazioni di tutti i giorni, ad esempio la persona passa molto tempo a preoccuparsi di possibili disgrazie, fallimenti o giudizi negativi, possono riguardare i familiari, le relazioni sociali, il lavoro o lo studio, le malattie, i soldi e le finanze in generale. Le tematiche più comuni tra le persone affette dal disturbo risultano essere problemi che possono presentarsi nel futuro, perfezionismo e paura di insuccesso, paura di essere giudicato negativamente dagli altri. Per riassumere, quindi, le preoccupazioni caratteristiche del Disturbo d’Ansia Generalizzato riguardano per lo più eventi lontani nel tempo, molto improbabili che accadano realmente, inoltre l’ansia che si prova non è “utile” a mettere in atto comportamenti che effettivamente ridurrebbero il pericolo che si teme. Altri aspetti importanti  e tipici di tale disturbo consistono da un lato, nel fatto che spesso le persone che ne soffrono sono preoccupate per il fatto di avere delle preoccupazioni, che si esplicitano in pensieri del tipo “…. Non riuscirò a controllare questa preoccupazione; … non smetterò mai di preoccuparmi; …. Starò male o impazzirò se continuerò a preoccuparmi così”. Le preoccupazioni o l’ansia sulle proprie preoccupazioni danno quindi luogo ad un circolo vizioso che continua ad aggravare i sintomi e le difficoltà di vita  quotidiane, andando ad incidere e influenzare inevitabilmente lo stato d’animo e l’umore della persona affetta da tale disturbo. Dall’altro, altre persone affette dal Disturbo d’Ansia Generalizzato credono che le preoccupazioni possano avere in qualche modo una funzione “protettrice” rispetto a ciò che temono, cioè tendono a credere che preoccuparsi serva a prevenire ciò che si teme, per esempio con frasi del tipo “… se mi preoccupo per il peggio, sarò più preparato ad affrontarlo…”, “… se smettessi di preoccuparmi e succedesse qualcosa di brutto, mi sentirei responsabile …”, “… se continuerò a preoccuparmi, prima o poi saprò cosa è meglio fare…”, “… le preoccupazioni mi aiutano a tenere sotto controllo la mia ansia..”. Tali convinzioni raramente vengono confermate e messe alla prova, per cui la persona continua a preoccuparsi. A partire da una preoccupazione e dalla relativa ansi, quindi, si attivano catene di pensieri negativi dette rimuginazioni, che mantengono e incrementano lo stato iniziale.

Nella maggior parte dei casi, la persona affetta dal disturbo tenterà quanto possibile di proteggersi dall’ansia e dalle preoccupazioni, per cui tenderà a mettere in atto una serie di comportamenti che, nel breve termine, effettivamente aiutano ad attenuare l’ansia, ma, nel lungo tempo, possono contribuire a mantenere e rafforzare le proprie paure. Esempi di tali comportamenti sono:

  • cercare di rassicurarsi o chiedere agli altri di essere rassicurato che le cose andranno bene (es. telefonare spesso ad una persona cara per essere sicuri che non le sia successo niente, o andare dal medico per essere rassicurati dopo aver notato un sintomo o una sensazione fisica; tali rassicurazioni suscitano sollievo, ma dura poco in quanto l’ansia dopo un po’ ritorna e si fa sentire il bisogno di essere rassicurati sempre di più);
  • essere perfezionisti, ad esempio continuare a controllare il lavoro fatto per assicurarsi che non abbia difetti; ciò vuol dire che se abbiamo obiettivi troppo elevati, si vive nell’ansia di non farcela e quando non li si raggiunge ci si demoralizza;
  • evitare le situazioni che si ritiene generino ansia, per esempio evitare di ascoltare o vedere il telegiornale per non sapere di disgrazi o malattie, in quanto ciò potrebbe poi scatenare le preoccupazioni relative a disgrazie e malattie personali;
  • rinviare, per esempio rimandare di iniziare un compito a causa dell’ansia legata al timore di un risultato temuto o comunque insoddisfacente;
  • tentare attivamente di sopprimere la preoccupazione, paradossalmente, tentare di sopprimere le preoccupazioni le peggiora, proprio perché la persona concentra la propria attenzione su di esse.

 

Tipicamente il Disturbo d’Ansia Generalizzato ha un andamento cronico, per cui le persone che ne soffrono tendono a considerare lo stato ansioso che solitamente sperimentano come una caratteristica della loro personalità, piuttosto che un disturbo vero e proprio. In alcuni casi, tuttavia, il disturbo si presenta in maniera discontinua nel corso della vita, in particolare nei periodi di forte stress.
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità soffre di disturbo d’ansia generalizzato il 5% della popolazione mondiale, soprattutto donne. Solo un terzo di chi ne soffre, tuttavia, si rivolge ad uno specialista della salute mentale, in quanto i sintomi fisici dell’ansia spesso portano i pazienti a rivolgersi ad altre figure professionali (es. medico di base, internista, cardiologo, pneumologo, gastroenterologo).

Come capire se si soffre di disturbo d’ansia generalizzato

È da tener presente che spesso nella nostra vita ci si presentano buoni motivi per essere preoccupati, per cui la prima differenziazione riguarda individuare se si prova un’ansia cosiddetta “sana”, normale, o se si tratta di una forma d’ansia significativa da un punto di vista clinico (considerando proprio che la caratteristica fondamentale di tale disturbo è essere preoccupati o ansiosi per un ampio spettro di stimoli, situazioni, eventi e non per un unico oggetto o situazione specifica). L’ansia è un’emozione normale, che prova ogni soggetto sano. Ha la funzione di segnalare situazioni di pericolo o spiacevoli, permettendoci così di affrontarle ricorrendo alle risorse mentali e fisiche più adeguate (per esempio, se stiamo attraversano la strada e una macchina ci viene contro e valutiamo che non sta però rallentando, proviamo paura e corriamo per proteggerci e per non fare una brutta fine). L’ansia, inoltre, produce un aumento dello stato di vigilanza, utile quando si devono affrontare situazioni impegnative (es. ad un colloquio di lavoro non daremmo il meglio di noi stessi se fossimo completamente rilassati). Entro certi livelli, dunque, l’ansia è necessaria a ciascuno di noi; quando si è troppo ansiosi, però, diminuisce la capacità di pensare lucidamente e di risolvere i problemi.
Rispetto alle preoccupazioni normali, quelle che caratterizzano il disturbo d’ansia generalizzato risultano:

  • più numerose, frequenti, durature, intense, invasive e pervasive;
  • di rapida successione (ad una ne segue subito, o quasi, un’altra);
  • accompagnate da emozioni di ansia intensa;
  • relative ad eventi futuri improbabili;
  • scollegate da fattori precipitanti;
  • accompagnate da sintomi fisici;
  • difficili da controllare e da rimandare ad altri momenti.

In sostanza l’ansia di chi soffre di questo disturbo tende ad essere eccessiva, pervasiva, poco controllabile e interferisce notevolmente con il funzionamento normale della persona.

Inoltre, è da tener presente che tale disturbo ha sintomi ansiosi (es. tensione muscolare, irrequietezza, irritabilità) che vanno distinti da altri disturbi che hanno la stessa tipologia di sintomi. Per esempio, alcuni di essi potrebbero essere la manifestazione di una condizione medica generale (es. ipertiroidismo) o essere dovuti all’uso di alcune sostanze psicoattive (es. caffeina, farmaci come sedativi, ipnotici o ansiolitici).
Se, per esempio, la preoccupazione della persona riguarda esclusivamente la possibilità che si possa verificare un attacco di panico si tratta di Disturbo di Panico e non di Disturbo d’Ansia Generalizzato; e ancora, se la preoccupazione riguarda esclusivamente l’eventualità di sentirsi imbarazzato in pubblico si tratta di Fobia Sociale; se la preoccupazione riguarda esclusivamente l’avere una grave malattia si tratta di Ipocondria; se la preoccupazione è relativa solo alla peso e alla forma del corpo o di aumentare di peso si tratta di un Disturbo del Comportamento Alimentare; preoccuparsi principalmente di essere contaminato è tipico del Disturbo Ossessivo-compulsivo; in fine, se si è prettamente preoccupati di rivivere un evento traumatico si tratta di un disturbo post-traumatico da stress.

Cause

L’esordio del disturbo d’ansia generalizzato è graduale e compreso tra l’adolescenza e i 30 anni di età. Le persone che hanno questo disturbo, comunque, riferiscono di sentirsi molto ansiosi fin dall’infanzia.

In base ad alcuni studi empirici, i fattori di rischio per l’insorgenza di questo disturbo sembrano essere:

  • caratteristiche di personalità (intesa come modo abituale di pensare, reagire e rapportarsi agli altri), sul cui sviluppo incidono sia fattori genetici, che educativi: le persone che soffrono di ansia generalizzata si descrivono di solito come sensibili, emotive, facili a preoccuparsi, caratteristiche per altro comuni anche ai membri della famiglia; a tal proposito sembrano importanti anche i fattori genetici, tuttavia non è ancora chiaro quanto nel rappresentare un fattore di rischio, ma altrettanto importante risulta l’educazione ricevuta che può interferire positivamente aumentando il senso di sicurezza e negativamente rafforzando i timori e le aspettative di danno.
  • uno stile di pensiero in base al quale gli eventi tendono ad essere interpretati in modo catastrofico/minaccioso (es. sentendo il telefono squillare, immaginare cattive notizie, piuttosto che una piacevole chiacchierata): le persone affette dal disturbo hanno una tendenza a interpretare automaticamente come minaccioso tutto ciò che succede, per esempio, se si incrocia lo sguardo arruffato di un capo la persona tenderà a pensarlo come segno di disapprovazione piuttosto che sia dovuto a qualche difficoltà che riguardi la vita personale; o sentire squillare il telefono fa pensare al fatto di ricevere una brutta notizia, piuttosto che un amico che vuole scambiare due chiacchiere.
  • stress associati ad eventi che comportano cambiamenti di vita importanti (es. lutti, cambio di lavoro, di casa o di partner): l’ansia può esordire in periodi di stress elevato, a volte un grosso problema o anche una serie di piccoli problemi possono interferire con la nostra capacità di adattamento e rappresentare una forte minaccia.

Conseguenze

Chi ha un disturbo d’ansia generalizzato ha difficoltà ad impedire che le preoccupazioni interferiscano con l’attenzione verso le attività che sta svolgendo; ciò comporta una compromissione del funzionamento lavorativo (es. rallentamento nello svolgimento dei compiti) e sociale (es. tensioni causate dalle frequenti richieste di rassicurazioni) di queste persone.
La presenza di eccessive preoccupazioni e la difficoltà a gestirle possono produrre, inoltre, una diminuzione del senso di efficacia personale e della stima di sé, che spesso conducono ad una depressione secondaria.
Altra frequente conseguenza del disturbo d’ansia generalizzato è l’abuso di sostanze psicoattive (es. farmaci, droghe), a cui la persona può ricorrere come tentativo disperato di gestire il disturbo stesso o la depressione che ad esso può seguire.

Differenti tipi di trattamento

I trattamenti riconosciuti come più efficaci per la cura del Disturbo d’Ansia Generalizzato sono la farmacoterapia e la psicoterapia.
Nella terapia farmacologica vengono utilizzati antidepressivi di nuova generazione e benzodiazepine. A breve termine questi farmaci risultano efficaci, ma all’interruzione della loro assunzione, è possibile che i sintomi del disturbo si ripresentino in quanto le sue cause possono restare inalterate. Curare questo disturbo coi soli farmaci potrebbe essere come curare un forte mal di schiena facendo uso esclusivo di antidolorifici: dopo qualche tempo è possibile che il dolore si ripresenti poiché non si è agito su ciò che lo ha provocato.
D’altra parte i farmaci, abbassando i livelli di sofferenza soggettiva e di ansia, creano le condizioni favorevoli per un intervento psicoterapeutico efficace.
Per tali motivi, spesso i clinici associano al trattamento farmacologico quello psicoterapeutico.
In realtà, la terapia farmacologica non sempre viene prescritta, ma si rende necessaria almeno temporaneamente, per le persone che hanno un’attivazione ansiosa molto intensa. Una condizione che spesso si crea come ostacolo all’assunzione dei farmaci di tale tipo è la “paura”, a volte convinzione, di sviluppare una dipendenza da tali farmaci; spesso questo è un pregiudizio che ostacola l’efficacia  al trattamento. Effettivamente alcuni farmaci (es. benzodiazepine) nel lungo tempo possono provocare dipendenza, tuttavia l’assunzione del farmaco sotto il controllo di un medico esperto (medico psichiatra) evita e diminuisce il rischio di tale condizione.

Riguardo alla psicoterapia, da alcuni studi empirici risulta che nella cura del Disturbo d’Ansia Generalizzato il trattamento cognitivo-comportamentale, effettuato sia individualmente che in gruppo, è più efficace di altri trattamenti (es. psicoterapia analitica).

Il trattamento cognitivo-comportamentale

Secondo la teoria cognitivo-comportamentale, le preoccupazioni e le rimuginazioni possono essere normali o patologiche a seconda non dei loro contenuti, ma della loro frequenza e di come vengono valutate dalla persona, quindi da quanto spesso ci vengono alla mente e come le interpretiamo.
Il disturbo d’ansia generalizzato deriverebbe da particolari valutazioni sia positive che negative delle proprie preoccupazioni e rimuginazioni.
Generalmente, infatti, chi ha questo disturbo inizialmente presenta credenze positive sulle proprie preoccupazioni: pensa che è proprio il preoccuparsi che gli permette di riflettere e, dunque,  di trovare soluzioni ai propri problemi o di prevenire catastrofi (es. “… Se rimugino sono più preparato per affrontare ogni evenienza …”). Le rimuginazioni, inoltre, vengono spesso associate alla convinzione superstiziosa che “preoccupandosi si tiene lontano il pericolo”. Così, ad esempio, una madre potrebbe temere che, smettendo di preoccuparsi per la salute del figlio, questi potrebbe ammalarsi davvero. Nelle fasi iniziali, dunque, la preoccupazione è deliberatamente ricercata dalla persona.
In seguito, soprattutto a causa del fatto che nel frattempo le rimuginazioni diventano pervasive, spesso la persona inizia a valutare negativamente le proprie preoccupazioni: pensa di non riuscire a controllarle e che questo potrebbe essere pericoloso, per cui “si preoccupa di essere preoccupata” (metapreoccupazione) (es. “… Starò male o impazzirò se continuo a preoccuparmi così…”). In tal caso, le preoccupazioni sono vissute come intrusive, disturbanti e difficili da interrompere. I comportamenti messi in atto, poi,  per attenuare preoccupazioni e ansia (distrazione, controllo del pensiero, evitamenti, richiesta di rassicurazioni) momentaneamente le riducono, ma a lungo andare le mantengono e le rinforzano perché lasciano inalterate le credenze disfunzionali su di esse.
Le convinzioni positive e negative sul  rimuginio e i comportamenti disfunzionali per ridurla interagiscono tra di loro generando un circolo vizioso; in questo modo il disturbo si mantiene.

Nel trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo d’ansia generalizzato viene utilizzato un protocollo che prevede l’impiego  delle seguenti procedure:

 

  • formulazione di un contratto terapeutico, che contenga, in particolare, obiettivi condivisi da paziente e terapeuta e i loro rispettivi compiti (es. compiti a casa per il    paziente);
  • ricostruzione della storia del disturbo(primi episodi in cui si è manifestato e descrizione dettagliata della condizione attuale);
  • formulazione dello schema di funzionamento del disturbo, a partire dall’analisi di recenti episodi nei quali la persona si è sentita preoccupata e ansiosa;
  • psicoeducazione, che consiste nel fornire al paziente informazioni relative al ruolo che hanno le credenze sulle preoccupazioni nell’insorgenza e nel mantenimento del disturbo;
  • individuazione dei pensieri disfunzionali (es. giudizi sulle preoccupazioni) alla base del disturbo e messa indiscussione di tali valutazioni;
  • apprendimento di tecniche per la gestione dei sintomi dell’ansia;
  • esposizionegraduale ai pensieri ed agli stimoli temuti ed evitati;
  • prevenzione delle ricadute, che consiste nell’accettazione da parte del paziente della possibilità che i sintomi potrebbero ripresentarsi e nel rinnovato ricorso agli strumenti acquisiti in terapia per fronteggiare il momento di crisi.

Questo protocollo è applicabile sia alla terapia individuale, che a quella di gruppo.
Rispetto alla terapia individuale, quella di gruppo consente ad ogni partecipante di confrontarsi con altre persone che soffrono del suo stesso disturbo, favorendo il ridimensionamento del problema e la riduzione della sensazione soggettiva di “essere anormale”.

Disturbo Bipolare

Che cos’è il disturbo bipolare

Il disturbo bipolare, anche conosciuto come malattia maniaco depressiva o come psicosi maniaco depressiva, è un disturbo caratterizzato da oscillazioni insolite del tono dell’umore e della capacità di funzionamento della persona.

Per comprendere meglio la variabilità del tono dell’umore, possiamo pensare al termostato di un’abitazione: il compito del termostato è quello di mantenere la temperatura stabile e regolare e di rispondere ai cambiamenti dell’ambiente circostante. Il sistema limbico del nostro cervello rappresenta il termostato dello stato d’animo ed è incaricato di mantenerlo stabile e regolare, facendo sì che  risponda adeguatamente a stimoli e cambiamenti dell’ambiente. Nel disturbo bipolare il sistema limbico non funziona correttamente e questo fa sì che il tono dell’umore diventi variabile, instabile e indipendente dall’ambiente.

Il disturbo bipolare è caratterizzato, infatti, dall’alternanza di uno stato depressivo e di uno maniacale (o ipomaniacale); quando c’è una compresenza di sintomi depressivi e sintomi maniacali (cioè non si è né completamente depressi, né completamente in mania), con il predominio di irritabilità, ansia e irrequietezza, si può presentare invece, lo stato misto

Non bisogna, però, confondere quelli che comunemente sono definiti “alti e bassi” dell’umore, che ognuno di noi può avere nel corso della propria vita quotidiana, con le severe manifestazioni del disturbo bipolare, che possono, invece, rovinare i rapporti interpersonali, causare la perdita del lavoro e, in casi estremi, esitare in comportamenti suicidari.

Il disturbo bipolare può essere curato; la cura del disturbo deve essere condotta da specialisti che conoscono bene tale malattia. Questa malattia è totalmente compatibile con una vita normale, brillante e produttiva, ma le cure cui ci si sottopone molto frequentemente durano per tutta la vita. Alla stessa stregua delle malattie cardiologiche e del diabete, infatti, il disturbo bipolare è una malattia di lunga durata che deve essere controllata costantemente durante tutta la vita del paziente.

Nella gran parte dei casi la malattia non viene riconosciuta con facilità e le persone possono star male per anni prima di ricevere una corretta diagnosi e un adeguato trattamento.

Circa il 4% della popolazione ha un disturbo bipolare. Di solito questo disturbo si manifesta per la prima volta prima dei 30 anni e il primo episodio può essere sia maniacale che misto. E’ leggermente più frequente nelle donne. Come si manifesta il disturbo bipolare

Nel disturbo bipolare sono presenti episodi depressivi e maniacali (o ipomaniacali).

Sintomi della fase depressiva

I sintomi della depressione sono molto noti e conosciuti: umore depresso, pensieri orientati verso la depressione (es. “Non ce la farò mai!”;“Non c’è più speranza!”), sensazione di fatica e mancanza di energia, agitazione o rallentamento psicomotorio, ansia, ,),  disturbi del sonno (eccesso di sonno, difficoltà ad addormentarsi, risvegli notturni con difficoltà a riprendere sonno), idee di morte, mancanza di speranza, inappetenza o -in rari casi- iperfagia, incapacità a trarre piacere dalle attività che in passato procuravano gioia e soddisfazione, sensazione che gli altri possano non comprendere tale situazione e che siano ottimisti inutilmente, ridotto desiderio sessuale, difficoltà di concentrazione e attenzione, sentimenti di colpa e inferiorità, irritabilità.

E’ molto importante non confondere la depressione con un normale sentimento di tristezza o con la fisiologica e naturale depressione successiva a un lutto o a una perdita. Si può parlare di episodio depressivo se i sintomi persistono per un periodo di almeno 2 settimane.

Sintomi della fase maniacale

La mania, invece, si manifesta in modo abbastanza eclatante, anche se con gradazioni diverse. I sintomi principali sono: buon umore eccessivo e percepito dagli altri come inusuale,  comportamenti molto disinibiti, facilità estrema a spendere del denaro, a fare acquisti, sensazione di energia quanto mai intensa e di senso di infaticabilità, allegria, iper-attenzione ma con distraibilità, capacità di iniziare contemporaneamente tante attività ma con scarsa capacità di portarle a termine, comportamenti aggressivi e impulsivi con gravi conseguenze sia lavorative che personali, incremento della irrequietezza,  , ,  estrema irritabilità,   aumento della velocità dei pensieri, , enorme distraibilità, ridotto bisogno di sonno, fiducia non realistica nelle proprie capacità, diminuzione della capacità di giudizio, ,  aumento del desiderio sessuale, abuso di droghe(specialmente cocaina, alcool e farmaci), atteggiamenti provocatori, modifica del proprio modo di truccarsi o vestirsi per utilizzare uno stile più appariscente e seduttivo (a volte inappropriato). Si parla di episodio maniacale se i sintomi persistono per più di settimana.

L’ipomania

L’ipomania, è uno stato alterato dell’umore meno intenso rispetto alla mania. E’ necessario, tuttavia, differenziare l’ ipomania dalla felicità, in quanto la prima non ha una causa precisa, è percepita dagli altri come inusuale, , si presenta con instabilità del tono dell’umore ed in genere è preceduta da una fase depressiva.

Comunemente si distinguono due forme di disturbo bipolare:

  • il disturbo bipolare di tipo I, caratterizzato da episodi depressivi e episodi maniacali.
  • il disturbo bipolare di tipo II, caratterizzato da episodi depressivi e episodi ipomaniacali.

 

La ciclotimia viene considerata una variante minore del disturbo bipolare, che spesso evolve verso il disturbo bipolare di tipo II, o con minor frequenza, verso il tipo I. E’ caratterizzata da episodi di lieve intensità ma con elevata frequenza di presentazione e con cambiamenti comportamentali che provocano notevoli complicazioni a livello psicosociale.

 

A volte, gli episodi severi di mania o di depressione includono i sintomi psicotici. Tra questi i più comuni sono le allucinazioni (es. udire delle voci che nessuno sente, sentire degli odori che nessuno sente) e i deliri. I sintomi psicotici nel disordine bipolare tendono a riflettere la fase dell’umore. Per esempio, i deliri di grandezza, come, per esempio, credere uno di essere un personaggio importante, possono verificarsi durante la mania; i deliri di colpa, come, per esempio, credere di aver commesso un crimine terribile, possono comparire durante la depressione.

Alcuni pazienti con disturbo bipolare, inoltre, possono mettere in atto dei tentativi di suicidio. Chiunque stia pensando al suicidio deve rivolgersi immediatamente all’attenzione di un sanitario, preferibilmente un medico psichiatra o uno psicologo. E’ importante ricordare che chi parla di suicidio dovrebbe essere preso seriamente in considerazione. Il rischio di suicidio è più alto all’inizio della malattia quando ancora il soggetto non ha chiaro di cosa soffra e come affrontare la malattia. Quindi prima si riconosce il disturbo bipolare prima si imparerà a gestirlo e a chiedere aiuto nel momento giusto.

Come sapere se si soffre di disturbo bipolare

Di solito chi soffre di disturbo bipolare si rivolge al medico o allo psicologo quando è in fase depressiva e molto frequentemente omette di riferire di avere avuto delle fasi di malattia caratterizzate da umore elevato o mania. Per tale ragione è molto opportuno che chi si rivolge ad un professionista per la prima volta e si trovi in una severa fase di depressione possa avvalersi dell’aiuto di un familiare per ricostruire le eventuali varie fasi della patologia (quando il soggetto ha un episodio di mania la diagnosi è estremamente facile).

Per fare una corretta diagnosi è importante prestare attenzione ai sintomi, in quanto è possibile che una persona soffra di depressione senza fasi di eccitamento; tale tipo di depressione è definita depressione monopolare o depressione maggiore. Ci sono alcuni indizi che possono essere di aiuto per capire se si tratta di disturbo bipolare: avere un familiare affetto da disturbo bipolare o da disturbi dell’umore, avere una depressione caratterizzata da sintomi molto gravi come deliri, avere avuto nella propria vita un temperamento sempre molto brillante e una capacità di lavoro straordinaria, con poca suscettibilità alla fatica, prima dell’episodio di depressione.

Chi soffre di disturbo bipolare e ha sintomi psicotici riceve a volte, in modo errato, la diagnosi di schizofrenia, un’altra malattia mentale severa, e quindi può essere sottoposto anche a trattamenti sbagliati. Possiamo, tuttavia, riconoscere se i sintomi psicotici sono la conseguenza di un disturbo bipolare o se indicano la presenza di un disturbo psicotico (es. schizofrenia), in quanto nel disturbo bipolare i deliri e le allucinazioni, come precedentemente detto, tendono a riflettere la fase dell’umore.

E’ possibile, anche se molto raramente, porre diagnosi di disturbo bipolare anche in età pediatrica: in questi casi è necessaria un’accurata valutazione per distinguere tale condizione dal disturbo da deficit di attenzione e iperattività, o da altre patologie dell’infanzia.

Cause del disturbo bipolare

Attualmente sappiamo che la genetica svolge un ruolo fondamentale nella genesi del disturbo bipolare. Il disturbo bipolare, infatti, è una malattia ereditaria che possiede una base biologica e viene trasmessa geneticamente. Hanno quindi peso forza le teorie che sostenevano che diversi fattori psicologici o sociali fossero la causa della malattia bipolare. Oggi si ritiene che tutti questi fattori possano scatenare o aggravare il disturbo, ma non causarlo.  QUESTA PARTE, MOLTO CORRETTA ALLA LUCE DELLA LETTERATURA, VA MESSO PERò CON ALTRA COSTRUZIONE OVVERO DIRE: FINORA LE TEORIA RITENEVANO CHE… INVECE ADESSO HA ASSUNTO UN RUOLO MAGGIORE… ECC… Nonostante sia una malattia ereditaria è bene precisare che il figlio di una persona affetta da disturbo bipolare non abbia il 100% delle possibilità di essere malato: di fatto le probabilità di non esserne affetto sono maggiori di quelle di esserne affetto. La malattia bipolare infine è cronica e ricorrente ma con i trattamenti psicofarmacologici adeguati il rischio di ricadute diventa sempre meno frequente e sempre più breve. Si deve iniziare a pensare che avere un disturbo bipolare non è di per sé più o meno grave che soffrire di altre patologie croniche, come l’asma o il diabete,  e che nella maggior parte dei casi può essere mantenuto compensato grazie ad una terapia adeguata e attenendosi ad una serie di regole di comportamento.

Differenti tipi di trattamento

La maggior parte delle persone con disturbo bipolare, anche affetta da forme gravi, può raggiungere un ottimo livello di stabilizzazione della malattia e condurre una vita normale. Poiché il disturbo bipolare è una malattia ricorrente, è quasi sempre è indicato un trattamento di lunga durata, anche life time.

Un trattamento che combini insieme farmacoterapia e il trattamento psicosociale (psicoterapia e igiene di vita) è ottimale per il controllo e la stabilizzazione del disturbo nel tempo. Nella maggior parte dei casi, il disturbo bipolare risponde meglio a trattamenti continui piuttosto che intermittenti. A volte, però,  anche senza interrompere il trattamento, possono verificarsi dei cambiamenti di umore, che dovrebbero essere segnalati immediatamente al proprio medico.

Il concetto importante per il trattamento di questa patologia è che non deve essere trattato l’episodio (depressivo o maniacale) ma deve essere trattata la malattia.

Il disturbo bipolare si tratta, infatti, con dei farmaci, gli stabilizzatori del tono dell’umore, che evitano la ricorrenza delle oscillazioni del tono dell’umore. Il migliore ad oggi risulta il litio carbonato, in particolare per il trattamento della mania. Vengono utilizzati anche farmaci anticonvulsivanti che hanno l’effetto di stabilizzare l’umore:

il valproato sodico (Depakin, Depamag), efficace nel trattamento della mania e degli stati misti;

la carbamazepina (Tegretol), efficace nel trattamento della mania;

la lamotrigina (Lamictal), efficace nella prevenzione delle ricadute depressive.

Anche gli antipsicotici atipici hanno un enorme effetto sulla stabilizzazione del tono dell’umore; tra questi ci sono: l’ olanzapina (Zyprexa), il risperidone (Risperdal), la quetiapina (Seroquel) e la clozapina (Leponex).

Il Terzo Centro di Psicoterapia Cognitiva evita sempre di somministrare antidepressivi a chi soffre di disturbo bipolare per prevenire gli switch nello stato maniacale o danni iatrogeni.

In aggiunta alla terapia farmacologica, la psicoterapia può essere molto di aiuto a chi soffre di tale disturbo. E’ bene precisare che la psicoterapia non può sostituire i farmaci e non è efficace da sola nella prevenzione delle ricadute e nel trattamento del disturbo. Molti studi, tuttavia, hanno indicato che gli interventi psicologici possono migliorare la stabilità dell’umore, ridurre le ospedalizzazioni e migliorare il funzionamento.

Il trattamento cognitivo-comportamentale

La psicoterapia cognitivo-comportamentale è tra i trattamenti più utilizzati e si dimostra molto efficace nella cura di questo disturbo.

Gli interventi psicoterapeutici sono finalizzati ad aiutare il paziente a conoscere meglio il proprio funzionamento e ad accettarlo, a distinguere se stesso e la propria personalità dalla malattia, a migliorare la gestione dello stress e indirettamente, quindi, a ridurre i fattori di rischio di ricaduta.

Il protocollo cognitivo-comportamentale prevede, inoltre, la compilazione sistematica di una tabella dei sintomi quotidiani dell’umore, della quantità e qualità del sonno e del trattamento farmacologico assunto dal soggetto. Questa strumento può essere d’aiuto sia al paziente per aumentare la consapevolezza e la capacità di gestione del proprio disturbo, sia al medico per comprendere meglio l’andamento della sintomatologia e per impostare un trattamento più efficace.

L’approccio cognitivo-comportamentale prevede, infine, un trattamento psicoeducativo per il paziente ed i suoi familiari perché comprendano meglio le fasi della malattia.

Presso il Terzo Centro di Psicoterapia Cognitiva la cura del disturbo bipolare comprende un trattamento psichiatrico e psicoterapeutico con costante reperibilità di un sanitario e/o di un suo sostituto.

Ciclotimia

Ciclotimia

La ciclotimia viene considerata una variante minore del disturbo bipolare, che spesso evolve verso il disturbo bipolare di tipo II, o, con minor frequenza, verso il tipo I. Secondo Akiskal, che si basa sul pensiero di Kraepelin, la ciclotimia costituisce il substrato temperamentale dei disturbi bipolari. Si caratterizza per il decorso cronico e per l’elevata frequenza degli episodi, fino al punto che il DSM IV considera come criterio di esclusione della diagnosi di ciclotimia l’assenza di episodi durante un periodo di soli due mesi. Si tratta di episodi di lieve intensità, ma l’elevata frequenza di presentazione e i cambiamenti che li accompagnano finiscono per comportare complicazioni di ordine psicosociale. A molti pazienti ciclotimici viene formulata la diagnosi di disturbo borderline di personalità. In alcuni casi è presente una comorbidità con il disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività dell’adulto. Tali pazienti sono caratteristicamente resistenti ai trattamenti con antidepressivi, in particolare ai tricicli, ma anche agli IMAO e rispondono meglio agli stabilizzanti dell’umore.

Sintomi

Nella ciclotimia i sintomi sono simili a quelli del disturbo bipolare, ma sono meno gravi. Gli alti della ciclotimia sono caratterizzati da sintomi di uno stato d’animo elevato (sintomi ipomaniacali), che assomigliano a quelli di mania, ma sono meno gravi. I cicli bassi sono costituiti da sintomi depressivi lievi o moderati. Per i primi due anni dopo che i sintomi iniziano, gli alti ed i bassi della ciclotimia sono meno estremi. Trascorso tale termine, possono diventare più pronunciati. Si possono avere episodi depressivi che soddisfano i criteri dei casi depressivi maggiori. Oppure si potrebbero sperimentare episodi maniacali completi.

Criteri diagnostici per la ciclotimia

Per formulare una diagnosi di ciclotimia, è necessario soddisfare i criteri enunciati nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM).

  • Avere avuto numerosi periodi di umore elevato (ipomania) e molti periodi di sintomi depressivi per almeno due anni.
  • I periodi di stati d’animo stabili di solito durano meno di due mesi.
  • I sintomi influenzano in modo significativo la vita sociale, il lavoro, la scuola.
  • Non si hanno episodi maniacali, depressione maggiore o disturbo schizoaffettivo, nè allucinazioni o deliri.
  • I sintomi non sono causati da un abuso di sostanze o da una condizione medica.

Anoressia nervosa

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

CHE COSA SONO

Le persone che soffrono di disturbi del comportamento alimentare (DCA) o disturbi dell’alimentazione, mostrano difficoltà specifiche nel rapporto con il cibo e con il proprio corpo, tali da compromettere in modo significativo la qualità di vita.

A livello diagnostico vengono distinte tre categorie principali di disturbi dell’alimentazione: l’anoressia nervosa, la bulimia nervosa ed il disturbo da alimentazione incontrollata o binge eating disorder (BED).
La caratteristica centrale di questi disturbi è un’eccessiva importanza nei riguardi del peso, delle forme corporee e dell’alimentazione. Questo rende comprensibili la maggior parte dei comportamenti disfunzionali agiti: il vomito auto-indotto, l’uso improprio di lassativi o di diuretici, la preoccupazione nei confronti del mangiare e l’estrema sensibilità alle modificazioni del peso e della forma corporea.

I DCA colpiscono prevalentemente adolescenti o giovani adulti, mediamente intorno ai 17 anni di età, e nella maggior parte dei casi si tratta di ragazze (il rapporto è di 9 ad 1, cioè su dieci persone che soffrono di disturbi dell’alimentazione, nove sono di sesso femminile ed una è di sesso maschile). Nel caso specifico del disturbo di alimentazione incontrollata l’insorgenza è più frequente nella prima età adulta.

Accade di frequente che i soggetti con questo tipo di patologia passino, nel corso della vita, da un disturbo dell’alimentazione (es. anoressia nervosa) a un altro (es. bulimia nervosa).

ANORESSIA NERVOSA

CHE COS’È

L’ anoressia nervosa è un disturbo dell’alimentazione caratterizzato dai seguenti aspetti:

 

  • rilevante perdita di peso: chi soffre di anoressia nervosa presenta meno del 15% del peso considerato normale per età, sesso e altezza. La riduzione del peso viene valutata attraverso l’indice di massa corporeo o body mass index (BMI), che si calcola dividendo il peso (in chilogrammi) per il quadrato dell’altezza (in metri); in un soggetto normopeso il BMI è compreso tra 18.5-24.8 Kg/m2, mentre in una persona sottopeso scende al di sotto di 18.5 Kg/m2;
  • intensa paura di ingrassare anche quando si è sottopeso;
  • alterazione nella percezione e nella valutazione del peso, della taglia e delle forme corporee, tanto che il soggetto di solito percepisce in maniera distorta il proprio corpo o parti di esso;

 

COME SI MANIFESTA

 

L’anoressia nervosa è caratterizzata da una sostenuta e determinata ricerca di magrezza e di perdita di peso, vissuta come un successo e non come un problema anche quando raggiunge livelli pericolosi per la salute.

L’esordio avviene quasi sempre dopo una dieta intrapresa con lo scopo di perdere qualche chilo di troppo. Nelle fasi iniziali, la persona prova una sensazione di euforia per il raggiungimento dell’obiettivo del dimagramento ma, col progredire del calo di peso, arriva a  perdere il controllo sulla propria alimentazione; di conseguenza, il dimagramento prosegue con bassa possibilità di arrestarlo volontariamente.
Nonostante sia sottopeso, la persona continua a percepire come “troppo grasse” alcune parti del proprio corpo, in genere l’addome, le cosce e i glutei. Per questo motivo, seguita a mettere  in atto una serie di comportamenti finalizzati alla riduzione del peso e delle forme corporee, come ad esempio: digiuni prolungati, vomito auto-indotto, uso improprio di lassativi o enteroclismi o diuretici, riduzione del numero dei pasti al giorno e attività fisica eccessiva.
Inoltre, spesso vengono messi in atto ulteriori comportamenti di controllo come pesarsi di continuo, controllare le proprie forme allo specchio, misurare alcune parti del corpo (body check).

A volte però, è possibile che avvenga l’esatto contrario: a causa delle emozioni negative esperite nel focalizzare l’attenzione sulle forme del  proprio corpo (es. disgusto verso se stessi) possono attivarsi condotte di evitamento del controllo del proprio peso o della propria immagine corporea (ad esempio, evitare di passare davanti allo specchio, di pesarsi e di guardarsi nel riflesso delle vetrine).

 

Con il passare del tempo, in seguito alla denutrizione, si può strutturare una vera e propria ossessione per il cibo.

I soggetti con anoressia nervosa possono pensare al cibo quasi tutto il giorno, non è raro infatti trovare ragazze con anoressia nervosa che amano cucinare per i familiari, parlare continuamente di cose da mangiare o leggere libri sulla composizione degli alimenti; inoltre, si possono sviluppare veri e propri rituali stereotipati inerenti il cibo, come contare le calorie, mangiare lentamente e sminuzzare il  cibo prima di ingerirlo.

Le ragazze che soffrono di questo disturbo, inoltre, presentano generalmente un elevato isolamento sociale, in quanto tendono ad evitare qualsiasi situazione in cui debbano mangiare davanti ad altre persone (es. cene con amici, feste); al contrario, sembrano essere molto interessate allo studio e, naturalmente, all’attività fisica.

I livelli di autostima sono fortemente influenzati dalla forma fisica e dal peso corporeo. La perdita di peso viene considerata un segno del proprio valore personale e della propria forza, mentre l’aumento di peso viene percepito come un’inaccettabile perdita delle capacità di controllo e la dimostrazione tangibile della propria inadeguatezza.

Compaiono spesso sintomi depressivi, quali tristezza, disperazione, senso di colpa e irritabilità.

Si possono distinguere due forme di anoressia nervosa: l’anoressia restrittiva, in cui sono presenti  digiuno e una intensa attività fisica, e l’anoressia con bulimia, in cui sono presenti delle abbuffate (episodi in cui si mangia con la sensazione di avere perso il controllo sul cibo); le crisi bulimiche generalmente si presentano dopo un primo periodo di forte restrizione alimentare.

Per una persona con anoressia nervosa, tuttavia, l’abbuffata può essere soggettiva, cioè non è necessaria una assunzione di grandi quantità di cibo, ciò che conta è la sensazione di perdita di controllo, che può avvenire anche mangiando ad esempio un solo biscotto. Le abbuffate, inoltre, sono associate a sensi di colpa e vergogna e sono spesso seguite dal bisogno compulsivo di adottare meccanismi di compenso che permettano di arginare gli effetti sul peso (es. abuso di lassativi e diuretici, vomito auto-indotto, attività fisica intensiva).

In alcuni casi il disturbo può manifestarsi per un breve periodo di tempo (es. qualche mese), in altri può diventare stabile e durare qualche anno; nel 10-20% dei casi tende a cronicizzarsi.

 

COME CAPIRE SE SI SOFFRE DI ANORESSIA NERVOSA

 

I sintomi in base ai quali è possibile sospettare di soffrire di anoressia nervosa sono:

  • mantenimento attivo di un basso peso corporeo;
  • eccessiva importanza attribuita al peso, alle forme corporee, al controllo dell’alimentazione e alle  calorie.

 

Dal momento che è possibile riscontrare la presenza di tali caratteristiche anche in altri disturbi, è opportuno chiarire alcune distinzioni tra l’anoressia nervosa e altre condizioni che possono sembrare simili.
In primo luogo è necessario valutare se vi sono delle patologie organiche:  una perdita di peso può essere, infatti, un sintomo riscontrabile anche in malattie gastroenteriche, neoplasie cerebrali, carcinomi occulti e AIDS. Chi è affetto da tali patologie, tuttavia, non presenta un disturbo dell’immagine corporea né il desiderio di perdere ulteriormente peso.

Nella depressione maggiore si può verificare una marcata diminuzione di peso; mancano, però, sia il desiderio di dimagrire intenzionalmente che la paura di ingrassare.
Alcune caratteristiche dell’anoressia possono anche essere presenti nel disturbo ossessivo-compulsivo  (ossessioni e i rituali con il cibo); nel caso della anoressia nervosa, tuttavia, tali pensieri e comportamenti sono fortemente influenzati dalla denutrizione e il contenuto delle ossessioni é strettamente legato al cibo.
In comune con la fobia sociale, inoltre,  può esservi l’imbarazzo o il disagio nel mangiare in pubblico; nell’anoressia nervosa, in ogni caso, tale aspetto è accompagnato da un’attenzione nei confronti del cibo, del  peso e delle forme del corpo, che non compare nella fobia sociale, ed è una conseguenza della restrizione alimentare.

Ciò che permette di differenziare una persona che soffre di anoressia nervosa (sottotipo con abbuffate e condotte di eliminazione) da una persona che soffre di bulimia nervosa è il peso corporeo: gli individui con bulimia riescono, infatti,  a mantenere un peso maggiore o uguale a quello minimo normale.

 

QUALI SONO LE CAUSE?

 

Non è possibile identificare un solo fattore responsabile dell’insorgenza di un problema alimentare, piuttosto è necessario considerare un insieme di fattori fisici, ambientali e di personalità.
fattori di rischio sono gli stessi per tutti i disturbi del comportamento alimentare:

  • la presenza di un membro della famiglia a dieta per un qualsiasi motivo;
  • critiche di familiari su alimentazione, peso o le forme corporee;
  • episodi di vita in cui si è stati presi in giro sull’alimentazione, il peso o le forme corporee;
  • obesità dei genitori;
  • obesità personale nell’infanzia;
  • frequentazione di ambienti che enfatizzano la magrezza (es. danza, moda, sport);
  • disturbi dell’alimentazione in famiglia.

 

Esistono, inoltre, delle caratteristiche specifiche di personalità che si riscontrano nei pazienti affetti da disturbo dell’alimentazione. Queste aspetti di personalità vengono considerati come fattori di vulnerabilità individuale, ovvero fanno sì che coloro che ne sono portatori siano più esposti di altri a sviluppare un disturbo dell’alimentazione.

Una persona sarà tanto più a rischio di sviluppare una anoressia nervosa se:

  • ha uno scarso concetto di sé (bassa autostima);
  • non ha fiducia in se stessa;
  • ha scarsa consapevolezza delle proprie emozioni;
  • è eccessivamente perfezionista;
  • tende ad estremizzare le cose, cioè “vede tutto bianco o tutto nero”;
  • manifesta comportamenti impulsivi o comportamenti ossessivi;
  • tende ad attribuire importanza eccessiva al peso ed alla forma del proprio corpo.

 

QUALI SONO LE CONSEGUENZE?

L’anoressia nervosa danneggia in modo significativo sia la salute fisica che il funzionamento  psicologico e sociale della persona che ne soffre.
La perdita di peso è quasi sempre accompagnata da problemi fisici derivanti dall’inadeguata nutrizione.

Le complicazioni mediche riguardano principalmente alterazioni nelle funzioni:

  • endocrine;
  • cardiovascolari;
  • gastrointestinali;
  • ematologiche;

 

Nello specifico, possono essere presenti: demineralizzazione ossea con osteopenia ed osteoporosi (che aumentano il rischio di fratture), alterazioni cutanee, disturbi gastrointestinali, danni muscolari, letargia o eccesso di energia, ipotermia e ipotensione. Nei casi più gravi può subentrare la morte per problemi nella funzionalità cardiaca. La maggior parte delle complicazioni mediche, tuttavia, ad eccezione della ridotta densità ossea, scompaiono una volta normalizzato il peso e dopo aver acquisito un corretto comportamento alimentare.

Da un punto di vista psicologico, la presenza di un disturbo alimentare ha spesso effetti negativi sull’umore (tristezza, depressione e sensi di colpa), con conseguenze nei diversi ambiti di vita.

Di solito è presente un calo del desiderio sessuale che può influenzare i legami affettivi. In molti casi, inoltre, le persone possono presentare dei problemi nel coltivare dei rapporti di amicizia poiché sono solite evitare le situazioni sociali, soprattutto se queste comportano stare a tavola con gli altri. Si possono presentare anche problemi sul lavoro e a scuola, a causa della difficoltà di concentrazione, e in molti casi liti in famiglia.

Tutto ciò incide pesantemente sulla sull’immagine di sé e sulla autostima.

 

DIFFERENTI TIPI DI TRATTAMENTO

 

Per la cura dell’anoressia nervosa, come per quella degli altri disturbi del comportamento alimentare, si hanno a disposizione diversi tipi di trattamento, ciascuno focalizzato su aspetti specifici del problema e su modalità peculiari di intervento.
Il trattamento farmacologico per l’anoressia nervosa mira soprattutto alla cura delle eventuali patologie psichiatriche associate (depressione maggioredisturbo ossessivo-compulsivo) e a correggere le disfunzioni organiche conseguenti alla denutrizione.
Il trattamento psicoterapeutico ad orientamento sistemico-relazionale cerca di intervenire sul problema attraverso la modificazione delle relazioni familiari problematiche all’interno del sistema familiare; esso presuppone, dunque, che sia la famiglia ad essere sottoposta al trattamento.

In casi di denutrizione molto grave è necessario il ricovero ospedaliero.

 

IL TRATTAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE

La terapia cognitivo-comportamentale

Il trattamento cognitivo-comportamentale per la cura della anoressia nervosa, come per gli altri disturbi alimentari, prevede un lavoro congiunto da parte di più figure specialistiche che lavorano in équipe: il dietista-nutrizionista, lo psicoterapeuta e lo psichiatra.

La terapia cognitivo-comportamentale mira a modificare l’idea che il peso e le forme corporee costituiscano l’unico o il principale fattore in base al quale stimare il proprio valore personale.

Lo scopo è quello di aiutare chi soffre di un disturbo dell’alimentazione a imparare a gestire il proprio sintomo, a sostituirlo con comportamenti più adeguati e soddisfacenti, e a identificare e modificare alcune modalità di pensiero problematiche che favoriscono il mantenimento della patologia alimentare.
Il trattamento prevede tre fasi per una durata complessiva di almeno un anno.

La prima fase è finalizzata a normalizzare il peso e ad abbandonare i comportamenti di controllo del peso; la seconda fase tende a migliorare l’immagine corporea, la valutazione di sé e i rapporti interpersonali; la terza fase prevede l’applicazione di procedure finalizzate a prevenire le ricadute, a mantenere i risultati raggiunti durante il trattamento e a preparare la fine della terapia.
Il Terzo Centro di Psicoterapia Cognitiva si avvale del lavoro di un’equipe medico-psicologica in grado di offrire risposte diversificate in base alle problematiche presentate dal singolo paziente.

La terapia cognitivo-comportamentale per i disturbi dell’alimentazione risulta efficace dove non sono presenti disturbi psicologici di altra natura. Pertanto nei casi in cui la valutazione diagnostica fornisca evidenze a favore di una doppia diagnosi (es. disturbo di personalità e disturbo del comportamento alimentare), è prevista una prima fase di intervento ampiamente incentrata sul trattamento del disturbo di personalità.

Il trattamento del disturbo del comportamento alimentare può prevedere l’attivazione di un progetto terapeutico così articolato:

  • colloqui di valutazione diagnostica;
  • terapia cognitivo-comportamentale individuale;
  • gruppi psicoterapeutici su aspetti specifici della patologia;
  • terapia farmacologica;
  • consultazioni psicologiche ai familiari del paziente;
  • sostegno psicologico alle famiglie in caso di ospedalizzazione del paziente;
  • colloqui ed esami di follow-up per la valutazione del trattamento e la ri-definizione del piano di intervento;
  • collaborazione con dietisti e nutrizionisti, che consente di modificare le abitudini nutrizionali scorrette attraverso il monitoraggio quotidiano dell’alimentazione;
  • eventuale invio presso strutture di ricovero pubbliche o private.

PER SAPERNE DI PIÙ SUI DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE

·         Patologia del comportamento alimentare: obesità , anoressia mentale e personalità

Bruch H., 1997, Feltrinelli, Milano

·         Terapia cognitiva comportamentale ambulatoriale dei disturbi dell’alimentazione

Dalle Grave R., 2003, Positive Press, Verona

·         Terapia cognitiva comportamentale dei disturbi dell’alimentazione durante il ricovero

Dalle Grave R., 2005, Positive Press, Verona

·         Terapia cognitiva comportamentale multi-step dei disturbi dell’alimentazione: casi clinici

Dalle Grave R., 2005, Positive Press, Verona

·         Handbook of treatment for eating disorders

Garner D.M. Garfinkel P.F., 1997, Guilford Press, New York

·         Anoressia e bulimia nei paesi dell’area mediterranea

Ruggiero, G.M. (a cura di), 2004, Deleyva Editore, Milano

·         Il trattamento della famiglia nella clinica dell’anoressia-bulimia

Barbuto M., 1999, Franco Angeli, Milano.

·         Ragazze anoressiche e bulimiche: la terapia familiare

Selvini Palazzoni, 1999, Raffaello Cortina, Milano

·         Vincere l’Anoressia Nervosa

Vanderlinden J., 2001, Positive Press, Verona

·         La gabbia d’oro. L’enigma dell’anoressia mentale

Dalle Grave R., Bruch H., 2003, Feltrinelli, Milano

  • Binge eating e bulimia: Trattamento dialettico-comportamentale

Safer Depra L., Telch Christy F.

  • Manuale pratico disturbi alimentari

Schimdt, Treasure, MacDonald

  • Bulimia e anoressia

Salomon, Sellam

  • Aspetti psicologici nella bulimia nervosa e nel binge eating disorder

Palmerone Nazaria

  • La terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione

Fairburn

  • Come vincere le abbuffate: un nuovo programma scientifico

Fairburn

 

Bulimia nervosa

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

CHE COSA SONO

Le persone che soffrono di disturbi del comportamento alimentare (DCA) o disturbi dell’alimentazione, mostrano difficoltà specifiche nel rapporto con il cibo e con il proprio corpo, tali da compromettere in modo significativo la qualità di vita.

A livello diagnostico vengono distinte tre categorie principali di disturbi dell’alimentazione: l’anoressia nervosa, la bulimia nervosa ed il disturbo da alimentazione incontrollata o binge eating disorder (BED).
La caratteristica centrale di questi disturbi è un’eccessiva importanza nei riguardi del peso, delle forme corporee e dell’alimentazione. Questo rende comprensibili la maggior parte dei comportamenti disfunzionali agiti: il vomito auto-indotto, l’uso improprio di lassativi o di diuretici, la preoccupazione nei confronti del mangiare e l’estrema sensibilità alle modificazioni del peso e della forma corporea.

I DCA colpiscono prevalentemente adolescenti o giovani adulti, mediamente intorno ai 17 anni di età, e nella maggior parte dei casi si tratta di ragazze (il rapporto è di 9 ad 1, cioè su dieci persone che soffrono di disturbi dell’alimentazione, nove sono di sesso femminile ed una è di sesso maschile). Nel caso specifico del disturbo di alimentazione incontrollata l’insorgenza è più frequente nella prima età adulta.

Accade di frequente che i soggetti con questo tipo di patologia passino, nel corso della vita, da un disturbo dell’alimentazione (es. anoressia nervosa) a un altro (es. bulimia nervosa).

BULIMIA NERVOSA

 

CHE COS’È

 

La bulimia nervosa è un disturbo dell’alimentazione caratterizzato dai seguenti aspetti:

  • abbuffate ricorrenti: una persona “si abbuffa” quando assume una grande quantità di cibo, ed ha la sensazione di perdere il controllo mentre mangia (cioè non è capace di evitare di mangiare o di smettere di mangiare una volta iniziato); con l’espressione “grande quantità di cibo” si intende una dose più abbondante rispetto a quella che verrebbe consumata normalmente da una persona media nella stessa situazione;
  • comportamenti di compenso che seguono le abbuffate, finalizzati a prevenire l’aumento di peso (es.vomito provocato volontariamente, uso improprio di lassativi e diuretici, eccessivo esercizio fisico, uso di farmaci anoressizzanti);
  • persistenti preoccupazioni riguardanti l’alimentazione: chi soffre di bulimia pensa insistentemente al cibo ed ha un forte desiderio o compulsione a mangiare;
  • persistenti preoccupazioni per il peso e le forme corporee.

 

Per poter effettuare diagnosi di bulimia nevosa, le abbuffate devono verificarsi almeno una volta a settimana per tre mesi.

 

COME SI MANIFESTA

La condotta alimentare di chi soffre di bulimia nervosa è caratterizzata dalla presenza di abbuffate ricorrenti, durante le quali la persona non riesce a resistere all’impulso di mangiare ed è in preda alla sensazione di non potersi controllare; le abbuffate spesso continuano fino a che non ci si sente “così pieni da stare male”.

Chi si abbuffa, generalmente, non mangia con tranquillità, ma ingoia grandi quantità di cibo di ogni tipo (es. biscotti, patatine, salumi, caramelle, dolci), molto in fretta e senza avere il tempo di gustarlo (a parte un lieve piacere iniziale che scompare quasi subito); durante o immediatamente dopo ogni abbuffata può comparire un forte senso di colpa.

Chi presenta questo disturbo, generalmente, si vergogna della propria condotta alimentare e tenta di nasconderla a tutti i costi; per questo, spesso, ci si abbuffa in solitudine.

Le ragazze con bulimia nervosa, malgrado mangino grandi quantità di cibo, danno molta importanza al peso e alle forme corporee, come tutte le persone che hanno un disturbo dell’alimentazione. Presentano un intenso desiderio di perdere peso, che le porta a pensare costantemente alla dieta e al cibo e a mettere in atto dei comportamenti di compenso (es. vomito provocato volontariamente, uso improprio di lassativi e diuretici, eccessivo esercizio fisico, uso di farmaci anoressizzanti) o di restrizione alimentare (es. saltare i pasti).

Il peso e le forme corporee, per chi è affetto da tale disturbo, rappresentano i fattori principali su cui viene basata la propria autostima.

Una persona con bulimia nervosa può essere di peso normale, sottopeso o sovrappeso, diversamente da una persona con anoressia nervosa che è sempre sottopeso. Il peso, tuttavia, può variare enormemente e oscillare nel tempo.
E’ possibile distinguere due forme di bulimia nervosa: bulimia con condotte di eliminazione (dopo l’abbuffata si ricorre all’uso di vomito auto-indotto, lassativi o diuretici), e bulimia senza condotte di eliminazione.

 

COME CAPIRE SE SI SOFFRE DI BULIMIA NERVOSA

 

I sintomi in base ai quali è possibile sospettare di soffrire di bulimia nervosa sono i seguenti:

  • abbuffate ricorrenti, ovvero assunzione di grandi quantità di cibo con sensazione soggettiva di perdita di controllo;
  • comportamenti di controllo del peso (es. dieta ferrea, vomito provocato volontariamente, uso improprio di lassativi o diuretici, esercizio fisico eccessivo);
  • eccessiva importanza attribuita al peso, alle forme corporee e al controllo dell’alimentazione.

 

Dal momento che è possibile riscontrare la presenza di alcune delle caratteristiche tipiche della bulimia nervosa anche in altri disturbi, è opportuno chiarire alcune distinzioni tra questa condizione  ed altre che possono sembrare simili.
In certi disturbi neurologici o condizioni mediche generali, come la sindrome di Klein-Levine, vi sono modalità abnormi di alimentazione, ma mancano le caratteristiche psicologiche della bulimia nervosa, come l’eccessiva preoccupazione per la forma ed il peso corporeo.

Nel disturbo depressivo con manifestazioni atipiche è comune la presenza di iperfagia (ovvero la tendenza a mangiare grandi quantitativi di cibo) ma mancano sia le condotte di eliminazione, che le preoccupazioni ricorrente per il cibo e le calorie, il peso e le forme corporee.

Nel disturbo borderline di personalità possono essere presenti le abbuffate alimentari, ma mancano alcune caratteristiche tipiche della bulimia nervosa, come l’eccessiva preoccupazione per la forma ed il peso corporeo.

Ciò che permette di differenziare una persona che soffre di anoressia nervosa (sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione) da una persona che soffre di bulimia nervosa, infine, sono principalmente due condizioni: il peso e l’eventuale assenza di mestruazioni. Gli individui con bulimia riescono a mantenere un peso corporeo maggiore o uguale a quello minimo normale, e pertanto non presentano i problemi di amenorrea conseguenti al forte calo ponderale di cui soffrono le ragazze anoressiche.

 

QUALI SONO LE CAUSE?

Non è possibile identificare un solo fattore responsabile dell’insorgenza di un problema alimentare, piuttosto è necessario considerare un insieme di fattori fisici, ambientali e di personalità.

I fattori di rischio sono gli stessi per tutti i disturbi del comportamento alimentare e sono:

  • la presenza di un membro della famiglia a dieta per un qualsiasi motivo;
  • critiche di familiari su alimentazione, peso o forme corporee;
  • episodi di vita in cui si è stati presi in giro sull’alimentazione, il peso o  le forme corporee;
  • obesità dei genitori;
  • obesità personale nell’infanzia;
  • frequentazione di ambienti che enfatizzano la magrezza (es. danza, moda, sport);
  • disturbi dell’alimentazione in famiglia.

 

Esistono, inoltre, delle caratteristiche specifiche di personalità che si riscontrano nei pazienti affetti da disturbo dell’alimentazione. Queste aspetti di personalità vengono considerati come fattori di vulnerabilità individuale, ovvero fanno sì che coloro che ne sono portatori siano più esposti di altri a sviluppare un disturbo dell’alimentazione.

Una persona sarà tanto più a rischio di sviluppare una bulimia nervosa se:

  • ha uno scarso concetto di sé (bassa autostima);
  • non ha fiducia in se stessa;
  • ha scarsa consapevolezza delle proprie emozioni;
  • è eccessivamente perfezionista;
  • tende ad estremizzare le cose, cioè “vede tutto bianco o tutto nero”;
  • non conosce le mezze misure, manifesta comportamenti impulsivi o comportamenti ossessivi;
  • tende ad attribuire importanza eccessiva al peso ed alla forma del proprio corpo.

 

QUALI SONO LE CONSEGUENZE?

La bulimia nervosa può avere delle ripercussioni sulla vita di chi ne soffre sia da un punto di vista fisico che da un punto di vista psicologico e sociale.
Possono essere presenti serie complicanze mediche: l’uso improprio di lassativi o diuretici, molto frequenti, possono causare gravi alterazioni elettrolitiche, complicanze renali e aritmie.

Da un punto di vista psicologico la presenza di un disturbo alimentare ha spesso effetti negativi sull’umore (es. tristezza, depressione e sensi di colpa) e sulla propria autostima.

Come nell’anoressia, infine, chi soffre di questo disturbo evita le situazioni sociali, soprattutto quando comportano lo stare a tavola con altre persone; inoltre, possono presentarsi difficoltà di concentrazione sul lavoro, frequenti discussioni in famiglia e problemi di coppia, con pesanti conseguenze sull’immagine di sé e sulla autostima.

 

DIFFERENTI TIPI DI TRATTAMENTO

Per il trattamento della bulimia nervosa, come per quello degli altri disturbi del comportamento alimentare, si hanno a disposizione più tipi di trattamento, ciascuno focalizzato su aspetti specifici del problema e su modalità peculiari di intervento.
Il trattamento farmacologico prevede la somministrazione di composti efficaci nel controllo delle abbuffate, tra cui: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina e citalopram.

Il trattamento psicoterapeutico ad orientamento sistemico-relazionale cerca di intervenire sul problema attraverso la modificazione delle relazioni familiari problematiche all’interno del sistema familiare; esso presuppone, dunque, che sia la famiglia ad essere sottoposta al trattamento.
IL TRATTAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE

 

Il trattamento cognitivo-comportamentale per la cura della bulimia nervosa, come per gli altri disturbi alimentari, prevede un lavoro congiunto da parte di più figure specialistiche che lavorano in équipe: il dietista-nutrizionista, lo psicoterapeuta e lo psichiatra.

La terapia cognitivo-comportamentale mira a modificare l’idea che il peso e le forme corporee costituiscano l’unico o il principale fattore in base al quale stimare il proprio valore personale.

Lo scopo è quello di aiutare chi soffre di un disturbo dell’alimentazione a imparare a gestire il proprio sintomo, a sostituirlo con comportamenti più adeguati e soddisfacenti, e a identificare e modificare alcune modalità di pensiero problematiche che favoriscono il mantenimento della patologia alimentare.
Il trattamento prevede tre fasi per una durata complessiva di almeno un anno.

La prima fase è finalizzata a normalizzare il peso e ad abbandonare i comportamenti di controllo del peso; la seconda fase tende a migliorare l’immagine corporea, la valutazione di sé e i rapporti interpersonali; la terza fase prevede l’applicazione di procedure finalizzate a prevenire le ricadute, a mantenere i risultati raggiunti durante il trattamento e a preparare la fine della terapia.
Il Terzo Centro di Psicoterapia Cognitiva si avvale del lavoro di un’equipe medico-psicologica in grado di offrire risposte diversificate in base alle problematiche presentate dal singolo paziente.

La terapia cognitivo-comportamentale per i disturbi dell’alimentazione risulta efficace dove non sono presenti disturbi psicologici di altra natura. Pertanto nei casi in cui la valutazione diagnostica fornisca evidenze a favore di una doppia diagnosi (es. disturbo di personalità e disturbo del comportamento alimentare), è prevista una prima fase di intervento ampiamente incentrata sul trattamento del disturbo di personalità.

Il trattamento del disturbo del comportamento alimentare può prevedere l’attivazione di un progetto terapeutico così articolato:

  • colloqui di valutazione diagnostica;
  • terapia cognitivo-comportamentale individuale;
  • gruppi psicoterapeutici su aspetti specifici della patologia;
  • terapia farmacologica;
  • consultazioni psicologiche ai familiari del paziente;
  • sostegno psicologico alle famiglie in caso di ospedalizzazione del paziente;
  • colloqui ed esami di follow-up per la valutazione del trattamento e la ri-definizione del piano di intervento;
  • collaborazione con dietisti e nutrizionisti, che consente di modificare le abitudini nutrizionali scorrette attraverso il monitoraggio quotidiano dell’alimentazione;
  • eventuale invio presso strutture di ricovero pubbliche o private

PER SAPERNE DI PIÙ SUI DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE

·         Patologia del comportamento alimentare: obesità , anoressia mentale e personalità

Bruch H., 1997, Feltrinelli, Milano

·         Terapia cognitiva comportamentale ambulatoriale dei disturbi dell’alimentazione

Dalle Grave R., 2003, Positive Press, Verona

·         Terapia cognitiva comportamentale dei disturbi dell’alimentazione durante il ricovero

Dalle Grave R., 2005, Positive Press, Verona

·         Terapia cognitiva comportamentale multi-step dei disturbi dell’alimentazione: casi clinici

Dalle Grave R., 2005, Positive Press, Verona

·         Handbook of treatment for eating disorders

Garner D.M. Garfinkel P.F., 1997, Guilford Press, New York

·         Anoressia e bulimia nei paesi dell’area mediterranea

Ruggiero, G.M. (a cura di), 2004, Deleyva Editore, Milano

·         Il trattamento della famiglia nella clinica dell’anoressia-bulimia

Barbuto M., 1999, Franco Angeli, Milano.

·         Ragazze anoressiche e bulimiche: la terapia familiare

Selvini Palazzoni, 1999, Raffaello Cortina, Milano

·         Vincere l’Anoressia Nervosa

Vanderlinden J., 2001, Positive Press, Verona

·         La gabbia d’oro. L’enigma dell’anoressia mentale

Dalle Grave R., Bruch H., 2003, Feltrinelli, Milano

  • Binge eating e bulimia: Trattamento dialettico-comportamentale

Safer Depra L., Telch Christy F.

  • Manuale pratico disturbi alimentari

Schimdt, Treasure, MacDonald

  • Bulimia e anoressia

Salomon, Sellam

  • Aspetti psicologici nella bulimia nervosa e nel binge eating disorder

Palmerone Nazaria

  • La terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione

Fairburn

  • Come vincere le abbuffate: un nuovo programma scientifico

Fairburn

 

Disturbo da alimentazione incontrollata

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

Le persone che soffrono di disturbi del comportamento alimentare (DCA) o disturbi dell’alimentazione, mostrano difficoltà specifiche nel rapporto con il cibo e con il proprio corpo, tali da compromettere in modo significativo la qualità di vita.

A livello diagnostico vengono distinte tre categorie principali di disturbi dell’alimentazione: l’anoressia nervosa, la bulimia nervosa ed il disturbo da alimentazione incontrollata o binge eating disorder (BED).
La caratteristica centrale di questi disturbi è un’eccessiva importanza nei riguardi del peso, delle forme corporee e dell’alimentazione. Questo rende comprensibili la maggior parte dei comportamenti disfunzionali agiti: il vomito auto-indotto, l’uso improprio di lassativi o di diuretici, la preoccupazione nei confronti del mangiare e l’estrema sensibilità alle modificazioni del peso e della forma corporea.

I DCA colpiscono prevalentemente adolescenti o giovani adulti, mediamente intorno ai 17 anni di età, e nella maggior parte dei casi si tratta di ragazze (il rapporto è di 9 ad 1, cioè su dieci persone che soffrono di disturbi dell’alimentazione, nove sono di sesso femminile ed una è di sesso maschile). Nel caso specifico del disturbo di alimentazione incontrollata l’insorgenza è più frequente nella prima età adulta.

Accade di frequente che i soggetti con questo tipo di patologia passino, nel corso della vita, da un disturbo dell’alimentazione (es. anoressia nervosa) a un altro (es. bulimia nervosa).

DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA

Il disturbo da alimentazione incontrollata, generalmente noto come binge eating disorder (BED), è un disturbi dell’alimentazione la cui caratteristica principale sono i ricorrenti episodi di abbuffate, almeno una volta a settimana per tre mesi.   Le persone che soffrono di questo disturbo si abbuffano, ma non usano in modo regolare comportamenti di compenso come nella bulimia nervosa. Inoltre, non seguono una dieta e tendono a mangiare in eccesso anche al di fuori delle abbuffate, ciò spiega perché nella maggior parte dei casi sia presente una condizione di sovrappeso o di obesità.

Nella maggior parte dei casi è presente, come negli altri disturbi dell’alimentazione, un’eccessiva importanza attribuita al peso e alle forme corporei, sebbene in un sottogruppo di persone sia presente solo la ricerca del controllo alimentare e l’insoddisfazione corporea sia minore di quella osservata nella bulimia nervosa.

COME SI MANIFESTA

Una persona affetta da binge eating disorder presenta degli episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata.

Gli episodi di alimentazione incontrollata sono delle abbuffate che  presentano tre o più di queste caratteristiche:

  • mangiare più velocemente del normale;
  • mangiare fino a quando ci si sente spiacevolmente sazi;
  • mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati;
  • mangiare da soli a causa dell’imbarazzo o vergogna per quanto si sta mangiando;
  • sentirsi disgustato verso se stesso, depresso o molto in colpa dopo le abbuffate.

L’ abbuffata, in questa popolazione clinica, si caratterizza per la presenza contemporanea di entrambi questi elementi:

  • mangiare, in un periodo definito di tempo, ad esempio due ore, un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili;
  • sensazione di perdita del controllo durante l’episodio, cioè la sensazione di non riuscire a fermarsi o a controllare che cosa e quanto si sta mangiando.

Le caratteristiche cliniche del disturbo da alimentazione incontrollata sono molto simili a quelle della bulimia: le persone affette sono molto preoccupate per il loro comportamento, se ne vergognano e lo giudicano un grave problema, sia per la sensazione di perdita di controllo, sia per le conseguenze che le abbuffate hanno sul peso corporeo e sulla salute.

Il 20-30% dei soggetti che richiedono un trattamento per l’obesità e il 5-8% degli obesi in genere soffre di un disturbo da alimentazione incontrollata.

COME CAPIRE SE SI SOFFRE DI DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA

Il disturbo da alimentazione incontrollata viene diagnosticato in persone che di solito sono in soprappeso e che manifestano alcuni sintomi di patologia del comportamento alimentare senza però rientrare nella diagnosi di bulimia nervosa.
I sintomi in base ai quali si può capire se si soffre di binge eating disorder sono:

  • abbuffate simili a quelle presenti nellabulimia nervosa oppure frequenti pasti o spuntini nel corso della giornata, più o meno consistenti, che si susseguono in continuazione;
  • assenza di vomito provocato volontariamente, motivo per cui le persone che soffrono di BED tendono, con il passare dei mesi e degli anni, ad evolvere verso forme di obesità di grado estremamente variabile;
  • presenza di un senso di vergogna, anziché di colpa, per il fatto di non riuscire a controllare la propria alimentazione.

La probabilità di soffrire di questo disturbo pare aumentare con l’aumentare della gravità dell’obesità dell’individuo.

QUALI SONO LE CAUSE?

Non è possibile identificare un solo fattore responsabile dell’insorgenza di un problema alimentare, piuttosto è necessario considerare un insieme di fattori fisici, ambientali e di personalità.
fattori di rischio sono gli stessi per tutti i disturbi del comportamento alimentare:

  • la presenza di un membro della famiglia a dieta per un qualsiasi motivo;
  • critiche di familiari su alimentazione, peso o le forme corporee;
  • episodi di vita in cui si è stati presi in giro sull’alimentazione, il peso o le forme corporee;
  • obesità dei genitori;
  • obesità personale nell’infanzia;
  • frequentazione di ambienti che enfatizzano la magrezza (es. danza, moda, sport);
  • disturbi dell’alimentazione in famiglia.

Esistono, inoltre, delle caratteristiche specifiche di personalità che si riscontrano nei pazienti affetti da disturbo dell’alimentazione. Queste aspetti di personalità vengono considerati come fattori di vulnerabilità individuale, ovvero fanno sì che coloro che ne sono portatori siano più esposti di altri a sviluppare un disturbo dell’alimentazione.

Una persona sarà tanto più a rischio di sviluppare una anoressia nervosa se:

  • ha uno scarso concetto di sé (bassa autostima);
  • non ha fiducia in se stessa;
  • ha scarsa consapevolezza delle proprie emozioni;
  • è eccessivamente perfezionista;
  • tende ad estremizzare le cose, cioè “vede tutto bianco o tutto nero”;
  • manifesta comportamenti impulsivi o comportamenti ossessivi;
  • tende ad attribuire importanza eccessiva al peso ed alla forma del proprio corpo.

QUALI SONO LE CONSEGUENZE?

Il disturbo da alimentazione incontrollata influenza la vita della persona che ne soffre sia da un punto di vista fisico che da un punto di vista psicologico e sociale.
Possono esserci delle complicazioni mediche, solitamente secondarie allo stato di obesità (es. ridotta aspettativa di vita, diabete, malattie cardiovascolari, apnee notturne, certi tipi di cancro, dislipidemia, colelitiasi e ipertensione arteriosa). Di solito i problemi legati al fisico richiedono la normalizzazione del peso, dell’alimentazione e, se presenti, la sospensione dei comportamenti di compenso (es. uso improprio di lassativi e diuretici).

Dal punto di vista psicologico le persone sono spesso depresse o stressate a causa del problema alimentare, e possono presentare isolamento sociale, poiché si vergognano del proprio stile alimentare o per il fatto di essere in condizione di soprappeso o di obesità.

DIFFERENTI TIPI DI TRATTAMENTO

Per la cura dell’anoressia nervosa, come per quella degli altri disturbi del comportamento alimentare, si hanno a disposizione diversi tipi di trattamento, ciascuno focalizzato su aspetti specifici del problema e su modalità peculiari di intervento.

Tuttavia, il disturbo da alimentazione incontrollata sembra rispondere meglio ai trattamenti sia rispetto all’anoressia nervosa che alla bulimia nervosa.
Il trattamento farmacologico con antidepressivi favorisce una diminuzione delle abbuffate, ma di rado agisce in modo significativo sulla riduzione del peso.

Il trattamento psicoterapeutico ad orientamento sistemico-relazionale cerca di intervenire sul problema attraverso la modificazione delle relazioni familiari problematiche all’interno del sistema familiare; esso presuppone, dunque, che sia la famiglia ad essere sottoposta al trattamento.

L’auto-aiuto con i manuali, si è riscontrato utile nelle forme più lievi.
Alcuni trattamenti prevedono un counselling dietetico-nutrizionale che, attraverso il monitoraggio quotidiano dell’alimentazione (si utilizza un diario alimentare dove la persona annota cosa ha mangiato durante il giorno), permette di modificare le abitudini nutrizionali scorrette.

IL TRATTAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE

La terapia cognitivo-comportamentale

Il trattamento cognitivo-comportamentale per la cura della anoressia nervosa, come per gli altri disturbi alimentari, prevede un lavoro congiunto da parte di più figure specialistiche che lavorano in équipe: il dietista-nutrizionista, lo psicoterapeuta e lo psichiatra.

La terapia cognitivo-comportamentale mira a modificare l’idea che il peso e le forme corporee costituiscano l’unico o il principale fattore in base al quale stimare il proprio valore personale.

Lo scopo è quello di aiutare chi soffre di un disturbo dell’alimentazione a imparare a gestire il proprio sintomo, a sostituirlo con comportamenti più adeguati e soddisfacenti, e a identificare e modificare alcune modalità di pensiero problematiche che favoriscono il mantenimento della patologia alimentare.
Il trattamento prevede tre fasi per una durata complessiva di almeno un anno.

La prima fase è finalizzata a normalizzare il peso e ad abbandonare i comportamenti di controllo del peso; la seconda fase tende a migliorare l’immagine corporea, la valutazione di sé e i rapporti interpersonali; la terza fase prevede l’applicazione di procedure finalizzate a prevenire le ricadute, a mantenere i risultati raggiunti durante il trattamento e a preparare la fine della terapia.
Il Terzo Centro di Psicoterapia Cognitiva si avvale del lavoro di un’equipe medico-psicologica in grado di offrire risposte diversificate in base alle problematiche presentate dal singolo paziente.

La terapia cognitivo-comportamentale per i disturbi dell’alimentazione risulta efficace dove non sono presenti disturbi psicologici di altra natura. Pertanto nei casi in cui la valutazione diagnostica fornisca evidenze a favore di una doppia diagnosi (es. disturbo di personalità e disturbo del comportamento alimentare), è prevista una prima fase di intervento ampiamente incentrata sul trattamento del disturbo di personalità.

Il trattamento del disturbo del comportamento alimentare può prevedere l’attivazione di un progetto terapeutico così articolato:

  • colloqui di valutazione diagnostica;
  • terapia cognitivo-comportamentale individuale;
  • gruppi psicoterapeutici su aspetti specifici della patologia;
  • terapia farmacologica;
  • consultazioni psicologiche ai familiari del paziente;
  • sostegno psicologico alle famiglie in caso di ospedalizzazione del paziente;
  • colloqui ed esami di follow-up per la valutazione del trattamento e la ri-definizione del piano di intervento;
  • collaborazione con dietisti e nutrizionisti, che consente di modificare le abitudini nutrizionali scorrette attraverso il monitoraggio quotidiano dell’alimentazione;
  • eventuale invio presso strutture di ricovero pubbliche o private.

PER SAPERNE DI PIÙ SUI DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE

·         Patologia del comportamento alimentare: obesità , anoressia mentale e personalità

Bruch H., 1997, Feltrinelli, Milano

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·         Terapia cognitiva comportamentale dei disturbi dell’alimentazione durante il ricovero

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·         Terapia cognitiva comportamentale multi-step dei disturbi dell’alimentazione: casi clinici

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Ruggiero, G.M. (a cura di), 2004, Deleyva Editore, Milano

·         Il trattamento della famiglia nella clinica dell’anoressia-bulimia

Barbuto M., 1999, Franco Angeli, Milano.

·         Ragazze anoressiche e bulimiche: la terapia familiare

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·         Vincere l’Anoressia Nervosa

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Fairburn

  • Come vincere le abbuffate: un nuovo programma scientifico

Fairburn

 

 

Stato mentale a rischio – Esordio Psicotico

Stato Mentale a Rischio

Che cos’è

Lo Stato Mentale a Rischio o Sindrome di Rischio Psicotico è una condizione caratterizzata dalla presenza di sintomi psicotici (es. deliri, allucinazioni, comportamento disorganizzato) di breve durata e/o di bassa intensità, associati ad  una marcata compromissione del rapporto con la realtà e, dunque, del livello di funzionamento sociale (ritiro sociale) e scolastico/lavorativo.

Elevato è il tasso di tasso di transizione verso un Disturbo Psicotico (circa il 35% in un anno).

Quanto è frequente

E’ un fenomeno che colpisce circa il 3% della popolazione generale. Tra gli adolescenti, la condizione di “Stato Mentale a Rischio” è drammaticamente più frequente, con percentuali che possono arrivare all’8 %.

Come si manifesta

Nelle fasi più precoci, i sintomi consistono in disturbi del flusso di coscienza; ridotta tolleranza allo stress; difficoltà ad organizzare il pensiero; deficit dell’interazione sociale, come ritiro sociale  e riduzione dell’espressività emotiva.

Nelle fasi più avanzate, invece, si assiste alla comparsa di sintomi psicotici positivi sottosoglia che includono: contenuti insoliti del pensiero, grandiosità, sospettosità, anomalie percettive, marcato calo di funzionalità.

Cause

I disturbi psicotici sarebbero il prodotto di una vulnerabilità individuale che va a sommarsi ad una serie di fattori biologici predisponenti (fattori genetici, complicazioni peri-natali o post-natali, abuso di sostanze), psicologici ed ambientali (ovvero, tessuto socio-culturale di appartenenza ed eventi stressanti che fungono da fattori precipitanti), in modo complesso e variabile da persona a persona.

 Trattamento

Il modello terapeutico più efficace risulta essere quello della prevenzione, nelle fasi che precedono l’esordio psicotico vero e proprio, e quello dell‘intervento precoce, nelle primissime fasi di malattia.

Una volta riconosciuta la condizione di Stato Mentale a Rischio, l’intervento consiste innanzitutto nel monitoraggio nel tempo, insieme a un supporto psicologico (con un’adeguata assistenza in caso di difficoltà interpersonali, familiari e lavorative), associato al trattamento di sintomi specifici, quali depressione, ansia, uso di sostanze.

Risultano, inoltre, utili gli interventi di psicoeducazione (metodologia che punta a rendere consapevole la persona e i membri della sua famiglia, circa la natura della patologia di cui è sofferente e circa i mezzi per poterla fronteggiare) rivolti al paziente e alla famiglia.

Schizofrenia

Che cos’è

La Schizofrenia è caratterizzata da una costellazione di segni e sintomi (deliri, allucinazioni, comportamento ed eloquio disorganizzati e sintomi negativi), associati a compromissione del funzionamento sociale o lavorativo. Se il disturbo ha esordio nell’infanzia o adolescenza, non viene raggiunto il livello di funzionamento atteso.

I deliri sono convinzioni fortemente sostenute, il cui contenuto può comprendere una varietà di temi (di persecuzione, di rifermento, religioso, di grandezza, ecc.).

Le allucinazioni sono esperienze simil-percettive che si verificano senza uno stimolo esterno, vivide e chiare come percezioni normali, al di fuori del controllo volontario. Possono presentarsi in qualsiasi modalità uditiva, ma le uditive sono le più comuni (voci familiari e non, che vengono percepite come distinte dai propri pensieri).

Per pensiero disorganizzato si intende la tendenza a passare da un argomento all’altro o fornire risposte che risultano correlate solo marginalmente o non correlate al quesito.

Per quanto riguarda il comportamento, si può osservare una marcata diminuzione della reattività all’ambiente. Infine, per sintomi negativi si intende una diminuzione dell’espressione delle emozioni (ridotta espressività facciale e gestualità, ridotto contatto visivo e intonazione dell’eloquio); diminuzione delle attività, dell’eloquio e della capacità di provare piacere da stimoli positivi; mancanza di interesse per le interazioni sociali.

Gli adolescenti affetti da schizofrenia possono mostrare un’affettività inadeguata (per es. ridere in assenza di uno stimolo adeguato); umore disforico, che può assumere la forma della depressione, dell’ansia o della rabbia; un ritmo sonno/veglia disturbato (ad es. dormire di giorno ed essere attivi di notte); mancanza di interesse o rifiuto per il cibo. Possono verificarsi depersonalizzazione, derealizzazione, preoccupazioni somatiche che possono trasformarsi in deliri.

Ansia e fobie sono comuni, così come deficit cognitivi.

Alcuni individui con psicosi possono mancare di consapevolezza del proprio disturbo.

Il trattamento è prevalentemente farmacologico cui si associa  psicoterapia cognitivo-comportamentale. Quest’ultima prevede tanto l’intervento individuale sul paziente, quanto colloqui psicoeducativi rivolti alla famiglia. Infine, è possibile prevedere l’inserimento del paziente in gruppi terapeutici finalizzati al potenziamento delle abilità sociali che ne facilitino quindi il reinserimento relazionale. In ultima istanza, per il potenziamento delle abilità cognitive risultano utili interventi di riabilitazione neuropsicologica e/o cognitive remediation.

 

Ritardo Mentale

Ritardo mentale

 Che cos’è

La Disabilità intellettiva (o Ritardo Mentale) è un disturbo, con esordio in età evolutiva, che comprende deficit sia a livello intellettivo (in termini di competenze di ragionamento, problem solving, pianificazione, pensiero astratto, capacità di giudizio, apprendimento scolastico e dall’esperienza) che adattivo (ovvero mancato raggiungimento degli standard di sviluppo di autonomia e responsabilità, previsti per età e contesto socio-culturale).

Quanto è frequente

Il tasso di prevalenza della Disabilità Intellettiva è stato stimato intorno all’1%.

Come si manifesta

Si distinguono quattro livelli di gravità (Lieve; Moderata; Grave; Estrema), a cui corrispondono quattro livelli di compromissione a livello concettuale, sociale e pratico.

L’ambito concettuale comporta competenze nella memoria, nel linguaggio, nella lettura, nella scrittura, nel ragionamento matematico, nell’acquisizione di conoscenze pratiche, nel problem solving e nelle capacità di giudizio nelle situazioni nuove.

L’ambito sociale comporta la consapevolezza dei pensieri, dei sentimenti e delle esperienze altrui, l’empatia, l’abilità di comunicazione, le capacità relazionali.

L’ambito pratico comporta l’apprendimento e l’autocontrollo nei vari aspetti della vita (cura di sé, responsabilità lavorative, gestione del denaro, lo svago, l’autocontrollo del comportamento).

Cause

Secondo la Consensus Conference dell’American College of Medical Genetics, partecipano all’eziologia della disabilità intellettiva:

– Cause genetiche (5-10%): anomalie cromosomiche o altri disordini genetici ereditari;

-Cause acquisite (45%): infezioni durante la gravidanza; malformazioni congenite del sistema nervoso centrale; malnutrizione materna; tossicità in gravidanza da uso di tabacco, alcool, farmaci e droghe; asfissia o traumi perinatali; traumi, infezioni o tumori post-natali.

– Fattori psicosociali (15-20%): deprivazione sociale, ridotta stimolazione socio-affettiva.

Trattamento

Il trattamento deve essere mirato al raggiungimento di un buon livello di autosufficienza.

A questo scopo, sono indicati:

– Trattamento logopedico e psicomotorio, soprattutto nei primi anni di vita;

– Terapia occupazionale (si occupa dell’individuazione e dell’eliminazione di barriere ambientali per incrementare l’autonomia e l’indipendenza e la partecipazione alle attività quotidiane, lavorative, sociali dell’individuo), soprattutto dopo gli 8-10 anni;

– Comunicazione aumentativa alternativa o linguaggio dei segni, in caso di deficit linguistico;

-Psicoterapia cognitivo-comportamentale e terapia farmacologica, se risulta associato un disturbo psicopatologico (ad es. disturbi d’ansia).

 

Disturbo Bipolare Adolescenza

Il Disturbo bipolare

 Che cos’è

Il disturbo bipolare è un disturbo caratterizzato da gravi alterazioni dell’umore, e quindi delle emozioni, dei pensieri e dei comportamenti. Chi ne soffre può essere al settimo cielo in un periodo e disperato in un altro, senza alcuna ragione apparente, anche più volte durante la vita.

Separato dai disturbi depressivi, il Disturbo bipolare viene riconosciuto come disturbo “ponte” tra i Disturbi dello Spettro Schizofrenico e gli altri Disturbi Psicotici e i Disturbi Depressivi, in termini di sintomi, storia familiare e genetica.

 Quanto è frequente

Ne soffre circa 1 persona su 100. Di solito il primo episodio del disturbo si sviluppa nella tarda adolescenza o nella prima età adulta.

In età evolutiva, il picco di incidenza si registra tra i 15 e i 19 anni.

 Come si manifesta

Chi soffre di Disturbo bipolare sperimenta, nell’arco della vita, fasi maniacali, che possono essere precedute o seguite da fasi ipomaniacali o depressive (Bipolare di tipo I); oppure fasi ipomaniacali e depressive (Bipolare di tipo II).

L’abuso di alcol o droga si associa frequentemente al Disturbo bipolare aggravandolo significativamente.
La fase ipomaniacale e maniacale:

Durante le fasi maniacali, la persona si sente particolarmente euforica, tutto le appare possibile e fattibile (per cui spesso intraprende azioni avventate), ha una grande energia (tanto da non avvertire i bisogni di fame e sete); tuttavia, non riesce a portare a termine alcun progetto poiché non fa in tempo ad intraprendere un’attività che la abbandona per altro, può presentare disinibizione eccessiva e, in genere, comportamenti socialmente inappropriati. I pensieri vanno così veloci che è difficile star loro dietro, così come le parole.

In altri casi, invece, la fase maniacale è caratterizzata da umore basso, con una sensazione di ingiustizia subita e quindi con la presenza di grande irritabilità e intolleranza. Vi può essere la sensazione di essere perseguitati e/o controllati, facilmente accompagnata da un comportamento aggressivo.

Le fasi di eccitamento possono essere più o meno severe (maniacali o ipomanicali).

 

La fase depressiva:

Le fasi depressive seguono spesso quelle maniacali e ipomaniacali e per molti versi ne rappresentano l’opposto. L’umore è basso, nulla interessa o è fonte di piacere, poche sono le energie, con difficoltà di concentrarsi o prendere decisioni.
Sonno e appetito sono alterati (aumentano o diminuiscono).
Le fasi depressive solitamente durano di più di quelle maniacali, che possono durare anche solo pochi giorni. Spesso le fasi depressive sono anche più frequenti nell’arco della vita. A volte da una fase si passa immediatamente all’altra; altre volte intercorre un periodo di umore normale o misto, spesso connotato da forte ansia.

Cause

Non esiste un’unica causa del Disturbo bipolare. Il fattore biologico e genetico, innanzitutto, influisce sulla vulnerabilità a sviluppare il disturbo.
Altri fattori possono svolgere un ruolo importante, come eventi di vita stressanti, eventuali esperienze traumatiche; infine, l’uso e abuso di sostanze lecite (nicotina, caffeina) e non (cannabinoidi, cocaina, ecstasy).

La combinazione tra questi fattori e quelli genetici conduce alla malattia.

Trattamento

Il Disturbo Bipolare, in età evolutiva, viene principalmente trattato con terapia farmacologica (antipsicotici e stabilizzanti dell’umore), che riducono la frequenza e la gravità degli episodi depressivi e maniacali e prevedono eventuali ricadute.

La psicoterapia Cognitivo-Comportamentale aiuta la persona che soffre del disturbo, e i suoi familiari, a comprendere il funzionamento del disturbo; fornisce, inoltre, strumenti utili ad affrontare le fasi maniacali e depressive, imparando anche a riconoscerne precocemente i segnali.

I disturbi dello spettro autistico

I Disturbi dello spettro autistico

 

Che cosa sono

Le caratteristiche distintive dei Disturbi dello spettro dell’autismo sono la compromissione persistente della comunicazione e dell’interazione sociale; nonchè modalità di comportamento, interessi e attività ripetitivi e ristretti.

Questi sintomi sono evidenti nella prima infanzia e limitano o compromettono il funzionamento dell’individuo nella vita quotidiana.

 

Quanto sono frequenti

Gli studi epidemiologici segnalano un aumento delle diagnosi del Disturbo dello Spettro Autistico; per cui la frequenza del disturbo si avvicina attualmente all’1% della popolazione.

Risultano maggiormente colpiti i maschi, rispetto alle femmine.

 

Come si manifestano

Nonostante i diversi livelli di gravità, questa categoria di disturbi si caratterizza per:

– ridotto interesse per la condivisione di interessi, attività o emozioni e, in generale, per l’altro;

– mancanza di iniziativa e/o risposta nell’interazione sociale o approcci anomali;

anormalità del contatto oculare;

– difficoltà nell’uso e nella comprensione della comunicazione non verbale, fino alla totale assenza di espressività facciale e gestualità;

– parole (o serie di parole) e/o movimenti (ad es. schioccare le dita o dondolarsi) fissi e ripetuti;

eccessiva aderenza a routine e rituali, con conseguenti manifestazioni di estremo stress in caso di anche piccoli cambiamenti;

– interessi eccessivamente ristretti, da cui è estremamente difficile distogliere l’individuo;

– indifferenza per caldo/freddo/dolore o, al contrario, eccessiva reattività a suoni, colori, odori, oggetti in movimento, ecc;

– nei bambini, mancanza di gioco di immaginazione.

Questi disturbi sono spesso associati a una compromissione intellettiva e linguistica.

 

Cause

Le cause dell’autismo sono a tutt’oggi sconosciute. Si tratta, ad ogni modo, di una famiglia di disturbi con un’importante componente genetica e che risulta associata a condizioni cliniche diverse, tra cui epilessia, alterazioni del Sistema Nervoso Centrale (malformazioni, encefaliti, ecc.), sindromi genetiche (Sindrome dell’X fragile, anomalie del cromosoma 22, ecc.), patologie metaboliche (fenilchetonuria).

 

Trattamento

Nel 2011, l’Istituto Superiore di Sanità ha diffuso le Linee Guida per il Trattamento dei Disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti (http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_autismo_def.pdf).

Sono risultati particolarmente efficaci gli Interventi mediati dai genitori, in cui, questi ultimi vengono guidati dai professionisti nell’apprendere e applicare, nella quotidianità, modalità di comunicazione e interventi utili a favorire lo sviluppo e le capacità comunicative del figlio.
Accanto ad essi, anche  i Programmi intensivi comportamentali, che puntano a modificare i comportamenti problematici attraverso programmi che li impegnano per molte ore a settimana; tra questi c’è l’ABA (Applied behaviour analysis).
Inoltre, per intervenire sui sintomi spesso associati al disturbo, può essere utile un trattamento farmacologico.

 

Disturbo della comunicazione sociale (pragmatica)

Un disturbo che presenta una sintomatologia simile a quella dell’autismo è il Disturbo della comunicazione sociale. Tale disturbo si caratterizza per persistenti difficoltà nell’uso sociale della comunicazione, verbale e non, con difficoltà nel modificare la comunicazione per adeguarla al contesto o alle esigenze di chi ascolta (come parlare diversamente, a seconda che ci si trovi a scuola o in un parco giochi; parlare con un bambino diversamente da come si parla con un adulto); difficoltà nel rispettare i turni in una conversazione; difficoltà nel capire ciò che non viene dichiarato esplicitamente.