Che cosa sono i disturbi psicotici

Dal secolo XIX gli psichiatri si sono interessati a disturbi mentali caratterizzati da un’errata rappresentazione della realtà, alterazioni del pensiero, della percezione e degli stati emotivi, ed anomalie del comportamento.
Bleuler con il termine “schizofrenia” definisce una scissione profonda della personalità, con alterazione delle associazioni tra processi cognitivi e processi emotivi, anomalie del comportamento fino al ritiro sociale.
La psichiatria attuale definisce le psicosi come un gruppo eterogeneo e vario di disturbi, in cui possono comparire, insieme o in sequenza, sintomi raggruppati in tre dimensioni principali:

  • La prima dimensione è definita come trasformazione della realtà. Sul piano clinico essa corrisponde all’ampiagamma dei vissuti deliranti e allucinatori (sintomi positivi).
  • I deliri sono pensieri illogici sostenuti con insolita convinzione, la cui assurdità e implausibilità sono evidenti alle altre persone che non ne riescono a condividere il contenuto (es. “ Il segnale luminoso chiaramente comunicava di presenze sulla mia proprietà, gli alieni erano arrivati ed io non sapevo come accoglierli!”).
  • Le allucinazioni sono, invece, delle esperienze simili ad una percezione dove non c’è un oggetto esterno percepito, sebbene l’individuo la viva come se fosse reale (es. “La voce mi diceva: «Farai una brutta fine!», ero terrorizzato!”); le allucinazioni avvengono all’improvviso e sfuggono al controllo della persona stessa.
  • La seconda dimensione è l’impoverimento ideoaffettivo. Sul piano clinico è espressa dai cosiddetti sintomi negativi (apatia, abulia, anaffettività, non pianificazione degli scopi) ma anche dall’impoverimento dei comportamenti sociali (ritiro sociale). Ad esempio, se un individuo è molto incapace di prendere iniziative, appare bloccato nei movimenti, non s’interessa più alle sue attività e soprattutto evita il contatto    sociale fino ad isolarsi in casa.
  • La terza dimensione è rappresentata dalla disorganizzazione cognitiva, con alterazioni del linguaggio e del ragionamento, caotico ed illogico. In alcuni casi, ad esempio, le persone possono presentare delle difficoltà ad esprimere i loro ragionamenti in modo organizzato e comprensibile, questo aumenta il senso d’estraneità dall’interlocutore oppure favorisce la diffidenza o il criticismo da parte degli altri.

Esistono vari tipi di disturbi psicotici. Una prima categoria diagnostica sono i disturbi schizofrenici propriamente detti, nelle forme:

  • schizofrenia paranoidea (allucinazioni e idee deliranti a carattere persecutorio);
  • schizofrenia disorganizzata (disorganizzazione dell’eloquio, degli affetti e dei comportamenti);
  • schizofrenia catatonica (blocco motorio, negativismo, stereotipie verbali e/o motorie);
  • schizofrenia residuale (sintomi negativi come, ad esempio, impoverimento motorio, affettivo e volizionale).

Si parla, invece, di disturbo schizofreniforme se i sintomi durano da non più di sei mesi.
Quando il disturbo schizofrenico presenta contemporaneamente sintomi emotivi, come episodi di mania o di depressione o misti, allora siamo di fronte al disturbo schizoaffettivo.
Il disturbo delirante è, invece, caratterizzato da manifestazioni d’alterazione ideativa di tipo delirante con vari temi di pensiero (grandiosità, gelosia, erotomania, persecutorietà, somatizzazioni) non accompagnate da altri sintomi dei disturbi schizofrenici.
Tali disturbi si manifestano in età giovanile, talvolta in modo non immediatamente riconoscibile con crisi ripetute nel tempo; le crisi possono anche non presentare una stabilizzazione dei sintomi principali, ma lasciano, tuttavia, dei limiti alla persona.
I disturbi psicotici colpiscono tra 1 e 2% della popolazione con prevalenza simile tra uomo e donna.

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Come si manifestano i disturbi psicotici

I deliri sono pensieri il cui contenuto è strettamente legato all’esperienza soggettiva di chi li pensa ma che sono incomprensibili o bizzarri a chi li ascolta anche se si tratta di un familiare. Le idee possono fantasticare persecuzioni, minacce, riferimenti da parte di persone non sempre definite. Altre volte si possono fare pensieri grandiosi di progetti o di possedere poteri mentali esagerati e non riscontrabili nei fatti. La religione, le scienze, la moralità, l’erotismo sono spesso i temi di pensieri delle idee deliranti che la persona vive come se costituissero l’unica realtà possibile e vivibile.
Altro fenomeno è quello delle allucinazioni, ovvero suoni, voci, immagini che la persona vive in modo singolare e non condivisibile con gli altri e che tanto influenzano i propri modi di pensare, emozionarsi, eseguire dei comportamenti.
L’affettività è spesso discordante dai pensieri, ad esempio si può rimanere impassibili raccontando di sentirsi sotto minaccia da parte d’altre persone; altre volte gli affetti sembrano poco espressi, la volontà sembra appiattita o inesistente, si ha in generale poca voglia di prendere iniziative o di perseguire  scopi personali.
I comportamenti possono essere alterati e magari sono conseguenti alle idee deliranti o di reazione alle allucinazioni, spesso si assiste ad una progressivo isolamento sociale, con perdita di interesse nel perseguire i contatti con gli amici o nel frequentare ambienti sociali (es. scuola o lavoro). Il ritiro sociale favorisce il ripiegamento su se stesso e limita la persona nell’occuparsi esclusivamente alle preoccupazioni generate dai sintomi deliranti e/o allucinatori.
Gli episodi psicotici caratterizzati da questa sintomatologia possono perdurare nel tempo finché non ricorre ad una cura, oppure possono risolversi spontaneamente, anche se la possibilità di recidivare è alta se non si ricorre ad alcuna terapia specialistica. Nelle forme che tendono a recidivare la comparsa dei sintomi positivi (es. deliri, allucinazioni), spesso, con le cure, rimangono forme residuali dove si hanno più sintomi negativi (es. appiattimento affettivo, isolamento sociale) che richiedono specifici interventi riabilitativi (es. social skill training).
Le manifestazioni psicotiche appaiono solo in modo chiaro nei primi episodi psicotici, verso la fine dell’adolescenza e la prima età adulta e possono essere concomitanti ad altri problemi (ad es. l’abuso di sostanze). L’inizio della psicosi, tuttavia, è classicamente inteso dall’adolescenza alla prima età adulta (16-35 anni d’età). Gli attuali studi epidemiologici hanno descritto psicosi che iniziano molto prima (10-12 anni d’età).

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Come capire se si soffre di disturbi psicotici

Se da sei mesi, o più, una persona soffre di disturbi del pensiero che differiscono nella forma e nel contenuto dal modo comune di ragionare potrebbe presentare un disturbo psicotico.
La modalità d’esordio della psicosi non è sempre la stessa. Le manifestazioni  iniziali, anche detti prodromi o “precursori”, possono essere altamente aspecifici:

  • cambiamenti d’umore;
  • ritiro sociale;
  • diminuzione nel rendimento scolastico;
  • pensieri ossessivi e ritualità comportamentali.

Difficile per il familiare o per il medico non specialista cogliere immediatamente la rilevanza clinica di queste manifestazioni. Un atteggiamento di vigile osservazione da parte dei familiari o del medico di medicina generale non deve però allungare i tempi per un approfondimento diagnostico da parte degli specialisti della salute mentale. La paura della malattia mentale, il pregiudizio verso chi è già affetto da forme evidenti di malattia, il problema di considerare l’abuso di sostanze (talvolta concomitante) come la causa della sofferenza mentale dell’individuo, spesso contribuiscono ad allungare i tempi per una corretta diagnosi.
Tali forme, inoltre, vanno distinte da disturbi con manifestazioni simili.
Un episodio psicotico può essere confuso principalmente con un disturbo dell’umore, dal momento che in entrambi si presentano delle idee deliranti; durante l’episodio depressivo maggiore (depressione maggiore), tuttavia, esse sono associate ad umore depresso, idee di colpa, di nocumento, di rovina, mentre in un episodio maniacale (disturbo bipolare) le idee sono esclusivamente di megalomania, d’eccessive facoltà o di prodigalità inappropriata.
Le attività deliranti ed allucinatorie possono essere anche secondarie all’uso abituale di sostanze psicotrope, ad esempio alcuni funghi allucinogeni possono produrre fenomeni d’allucinazioni complesse o immagini dal contenuto molto angoscioso o cagionare comportamenti di fuga o d’aggressività incongrua. Esiste, soprattutto nella popolazione giovanile, spesso la presenza contemporanea di sintomi psicotici e d’abuso di sostanze (dall’hashish alle nuove droghe sintetiche) tale da prospettare situazione in cui la complessa situazione psicotica è legata alla doppia diagnosi con l’abuso di sostanze psicotrope.
In età evolutiva possono esistere delle manifestazioni di ritiro sociale dovuto però a disturbo autistico oppure a comportamenti anomali come nel disturbo pervasivo dello sviluppo, in questi casi la presenza d’idee deliranti o d’allucinazioni per almeno un mese può consentire la diagnosi aggiuntiva di schizofrenia.

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Cause

Sulle cause lo studio dei fattori biologici, psicologici ed ambientali considera la psicosi come il prodotto di una vulnerabilità individuale ad una serie di fattori, in modo complesso e variabile da persona a persona.
Riguardo alle psicosi in generale, alcuni autori hanno distinto i fattori di rischio in due categorie:

  • alla prima categoria appartengono i fattori eziologici precoci, quali la storia familiare psichiatrica, le complicazioni perinatali e ostetriche, i deficit neurocomportamentali, la    separazione precoce dai genitori, l’istituzionalizzazione e uno scarso funzionamento della famiglia;
  • la seconda categoria comprende alcuni parametri di personalità che dimostrano una propensione verso la psicosi, comprendenti anche le valutazioni dell’insegnante relative ad alcuni tratti temperamentali, quali labilità emotiva, ansia e ritiro sociali, passività, scarse relazioni con i coetanei e comportamenti distruttivi e aggressivi.

Riguarda alla comparsa del disturbo psicotico manifesto i fattori favorenti la malattia sono:

  • fattori predisponenti (attivi durante la prima parte della vita o per un lungo tempo), quali fattori genetici, complicazioni perinatali o infezioni, abuso di sostanze;
  • aspetti demografici e fattori concomitanti, quali l’età, il sesso, la razza, la classe sociale e lo stato civile;
  • fattori precipitanti (che accadono immediatamente prima dell’esordio), quali eventi vitali stressanti o condizioni legate allo sviluppo.

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Conseguenze

Le conseguenze della psicosi consistono in un’alterazione della personalità con una  forte sofferenza psichica perdita dei legami sociali (se in precedenza costruiti) e dell’abilità lavorativa (se conseguita).
I familiari spesso devono essere aiutati anche con interventi specifici di psicoeducazione o di terapia familiare per comprendere ed aiutare il loro congiunto affetto da psicosi e per fare fronte all’aggravio emotivo dovuto alle difficoltà quotidiane; i familiari possono essere, inoltre, soggetti a perdite di carattere economico dirette ed indirette (es. assenza dal lavoro) dovute all’accudimento prestato.

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Differenti tipi di trattamento

Gli interventi appropriati sono di tipo farmacologico, psicoterapeutico, riabilitativo e psicoeducazionale sia per l’individuo sia per i suoi familiari.
Un intervento necessario, praticato dagli specialisti psichiatri, è quello farmacologico. Esistono farmaci propriamente adibiti alla cura della sintomatologia delle psicosi. Gli antipsicotici comprendono farmaci tradizionali quali l’aloperidolo, la perfenazina, la clorpromazina, di provata efficacia clinica. Nell’ultimo decennio sono comparsi nuovi antipsicotici proposti ai pazienti nel tentativo di mantenere una  buona efficacia clinica ma al contempo di ridurre alcuni effetti collaterali di particolare dannosità dei farmaci tradizionali (es. parkinsonismo). Gli antipsicostici atipici sono l’olanzapina, il risperidone, la quetiapina, l’aripiprazolo, l’amisulpiride e sono comunemente utilizzati in queste forme di disturbi, hanno un migliore profilo di tollerabilità e minori effetti collaterali, inoltre possono favorire l’inizio dei trattamenti psicoterapeutici ove intrapresi.
Il trattamento psicoterapico è spesso necessario in combinazione con la terapia farmacologica, perché sebbene quest’ultima permette una remissione dei sintomi, non consente una loro rivalutazione alla luce della personalità di chi soffre di psicosi; la cura attraverso i farmaci, inoltre, ha anche dei limiti nel favorire l’acquisizione di una maggiore consapevolezza della realtà e non promuove le relazioni con gli altri (aspetti spesso disfunzionali nelle psicosi e che se non acquisiti psicologicamente possono favorire la comparsa di nuovi episodi psicotici).
La stabilizzazione delle psicosi richiede, infine, degli interventi specifici di tipo riabilitativo e psicoeducazionale mirati sulle diverse aree del funzionamento psichico, lavorativo e di relazione.

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Il trattamento cognitivo-comportamentale

Il trattamento cognitivo ha lo scopo di permettere la comprensione del significato dei sintomi e il superamento degli stessi, per il raggiungimento di un’adeguata qualità della vita. L’intervento cognitivo è specifico sui sintomi positivi (es. allucinazioni, deliri) e consiste nel loro riconoscimento, padroneggiamento e distanziamento critico dai significati disturbati generati dagli stessi sintomi.
La capacità di essere consapevoli della propria attività mentale e di quella altrui (metacognizione) può essere variamente danneggiata nelle psicosi; questo vuol dire che i pazienti possono avere delle difficoltà nel fare tutta una serie di operazioni mentali, tra cui riconoscere i propri contenuti mentali, differenziarli per sapere se sono prodotti dalla realtà o dalla fantasia, integrarli in opportune teorie psicologiche o cogliere il pensiero di un’altra persona. L’acquisizione di buone competenze metacognitive può aiutare l’individuo nel riconoscimento e nel padroneggiamento dei sintomi psicotici, può, inoltre, permettere di superare le difficoltà nelle relazioni con le altre persone, portando ad un aumento delle abilità  interpersonali o di condivisione psicologica con gli altri.
La terapia si articola in varie fasi. In un primo momento avviene la valutazione diagnostica e la presa in carico, durante la quale il paziente espone le proprie problematiche e il terapeuta può concordare e fornire spiegazioni sulle modalità d’intervento (contratto terapeutico).
Successivamente la cura, che viene sempre adattata alla sintomatologia e al vissuto del paziente, mira a:

  • facilitare una rielaborazione dell’esperienza psicotica;
  • favorire la definizione e quindi la spiegazione di un modello condiviso del disturbo, in modo tale che il paziente possa arrivare a dare un senso ai problemi e a comprendere il significato dei sintomi;
  • potenziare le abilità metacognitive;
  • favorire l’acquisizione di strategie efficaci di fronteggiamento dei sintomi psicotici, la formulazione di ipotesi alternative alle convinzioni deliranti, la spiegazione e la comprensione del significato delle “voci”.

L’ approccio cognitivo-comportamentale prevede, inoltre, un tipo di trattamento, il social skills training, volto a migliorare le competenze sociali ed interpersonali in chi soffre di psicosi. Le abilità sociali di queste persone sono, infatti, spesso deficitarie e sono un fattore di mantenimento dell’isolamento sociale. Con questo tipo di intervento si ha l’opportunità di valutare le abilità sociali di ogni singolo soggetto e di intraprendere specifici programmi su una, o più, delle abilità mancanti o disfunzionali. La persona affetta da psicosi può, ad esempio, presentare un’incapacità a percepire correttamente le situazioni sociali, oppure può non sapere affrontare e risolvere alcuni problemi che si presentano nel vivere con gli altri, oppure può non avere specifiche competenze come aprire un conto corrente bancario, governare la casa o organizzare le proprie spese. Il programma prevede un attività in gruppo con terapeuti appositamente formati all’insegnamento delle abilità sociali e capaci di aiutare le persone affette da psicosi nell’apprendimento delle stesse abilità.
Tali attività sviluppatesi negli Stati Uniti negli anni settanta e condotte in istituzioni come cliniche ed ospedali psichiatrici ora vengono avviate in strutture pubbliche o private e costituiscono parte integrante del programma terapeutico delle psicosi.
Gli studi di efficacia riferiscono che le persone che hanno acquisito le abilità sociali tendono a mantenerle nel tempo ed a esercitarle in contesti diversi da quello in cui originariamente le avevano apprese.

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Per saperne di più

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Social skills training per il trattamento della schizofrenia

Bellack A., Mueser K.T., Gingerich S., Agresta J., Nicoḷ G. (a cura di), 2003, Centro Scientifico Editore, Torino


 

 

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Intervento precoce nelle psicosi

Edwards J., McGorry P. D., 2004, Centro Scientifico Editore, Torino


 

 

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Riconoscere e affrontare le psicosi all’esordio

McGorry P., Jackson H., 2001, Centro Scientifico Editore, Milano


 

 

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Psicoterapia cognitiva dei disturbi psicotici e di personalità

Perris C., Mcgorry P.D., 2001, Masson, Milano


 

 

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Terapia cognitiva con i pazienti schizofrenici

Perris C., 1996, Bollati Boringhieri, Torino


 

 

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Early Psychosis. Dalla valutazione al trattamento

Popolo R., Balbi A., Vinci G., 2007, Alpes Italia, Roma


 

 

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