La terapia Metacognitivo-Interpersonale
Che cos'è la terapia Metacognitivo-Interpersonale
La Terapia Metacognitivo-Interpersonale (TMI) è un modello di psicoterapia sviluppato presso il Terzo Centro di Psicoterapia Cognitiva di Roma nella seconda metà degli anni ´90. Questo trattamento è nato all'interno di un programma di ricerca che accorpava alcune osservazioni cliniche, condotte principalmente su pazienti con disturbi di personalità e schizofrenia, ai nuovi sviluppi della ricerca scientifica, in particolare della scienza cognitiva. Più precisamente, il progetto di ricerca si è sviluppato in seguito all'osservazione di alcuni pazienti che non riuscivano a riflettere sui propri stati mentali e che, quindi, avevano difficoltà ad identificare correttamente i pensieri e le emozioni che provavano in concomitanza ad un evento. Queste difficoltà, si osservò, erano presenti soprattutto in pazienti con disturbi di personalità ed impedivano ai terapeuti cognitivisti di applicare le tradizionali tecniche di terapia cognitiva standard.
Il modello metacognitivo-interpersonale, quindi, risponde all'esigenza di trovare degli strumenti terapeutici efficaci per il trattamento dei pazienti con disturbi di personalità. Attualmente questo tipo di terapia è stato manualizzato per i seguenti disturbi di personalità: disturbo borderline di personalità, disturbo narcisistico di personalità, disturbo paranoide di personalità, disturbo dipendente di personalità e disturbo evitante di personalità. E’ in corso di sviluppo il modello di trattamento per il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità.
Da alcuni anni è in corso uno studio di ricerca per la valutazione dell'efficacia terapeutica di questo tipo di psicoterapia.
A cosa serve
La terapia metacognitivo-interpersonale è volta alla cura dei soggetti che presentano uno o più disturbi di personalità.
In cosa consiste la terapia metacognitivo-interpersonale
Per conoscere e curare un disturbo mentale è necessario capire in che modo i diversi elementi che lo caratterizzano interagiscono tra loro creando un funzionamento patologico stabile nel tempo.
Il modello metacognitivo-interpersonale scompone i disturbi di personalità in aree e processi di funzionamento mentale ed interviene su di essi e sui loro circuiti di rinforzo. Gli elementi in questione sono: stati mentali problematici, disfunzioni metacognitive, schemi e cicli interpersonali disfunzionali, difficoltà nei processi di valutazione e di scelta e difficoltà nella regolazione dell'autostima.
Stati mentali problematici
Dall’osservazione clinica e da alcune ricerche emerge che il vissuto delle persone che soffrono di disturbi di personalità è solitamente caratterizzato da un insieme circoscritto di stati mentali problematici, ossia pensieri, emozioni e sensazioni fisiche disfunzionali, che rimangono stabili nel tempo ed al mutare dei contesti.
Ogni disturbo di personalità presenta degli stati mentali problematici prevalenti. Ad esempio, i soggetti con disturbo borderline di personalità provano di frequente stati di vuoto, stati di ansia-minaccia e stati di rabbia, mentre coloro che presentano una diagnosi di disturbo evitante di personalità sentono più spesso stati di imbarazzo-vergogna e stati di estraneità-non appartenenza al gruppo.
Disfunzioni metacognitive
Per comprendere cosa sono le disfunzioni metacognitive è necessario conoscere il concetto di funzioni metacognitive o metacognizione. Il modello metacognitivo-interpersonale definisce la metacognizione come l'insieme delle abilità che consentono all'individuo di attribuire e riconoscere la presenza di stati mentali (es. emozioni, pensieri, desideri, bisogni, intenzioni) in se stesso e negli altri - a partire da espressioni facciali, stati somatici, comportamenti ed azioni -, di riflettere e ragionare su di essi e di utilizzare tali conoscenze per prendere delle decisioni, risolvere i problemi interpersonali, padroneggiare la sofferenza soggettiva e negoziare efficacemente i propri desideri e scopi con gli altri.
La metacognizione, quindi, è un processo di riflessione cosciente, dove la conoscenza psicologica di sé e dell'altro è utilizzata in modo consapevole ed intenzionale. Più specificamente, la funzione metacognitiva si attiva nel momento in cui l'individuo riflette e ragiona su sé o sugli altri, usando delle informazioni che sono riferite a degli specifici stati mentali che riguardano eventi accaduti in uno spazio e in un tempo ben precisi. La metacognizione va, quindi, distinta da quella che viene definita pseudo-metacognizione, ossia dalla tendenza a dare delle spiegazioni generiche e stereotipate del comportamento dell'altro. Ad esempio, se una persona dice: “Il mio compagno è arrabbiato perché è un tipo nervoso”, sta interpretando la rabbia dell'altro usando un tratto generico di personalità e non spiega il vero motivo per cui la persona si è arrabbiata in quel momento; in questo caso, quindi, si parla di “atto pseudo-metacognitivo”. Se, invece, la persona afferma: “Ieri il mio compagno si è arrabbiato perché gli ho detto che non voglio più andare in vacanza con lui”, vuol dire che sta spiegando la rabbia dell'altro attraverso un dato contingente e, quindi, sta utilizzando la funzione metacognitiva.
Da alcune ricerche scientifiche condotte presso il Terzo Centro di Psicoterapia Cognitiva emerge che la metacognizione non è una funzione unica, ma è composta da varie abilità o sottofunzioni. Le abilità metacognitive possono essere suddivise in tre aree: abilità metacognitive che consentono di riflettere e ragionare su se stessi (Autoriflessività), abilità metacognitive che permettono di riflettere e ragionare sugli stati interni ed il comportamento delle altre persone (Comprensione della Mente Altrui - CMA) e abilità metacognitive che consentono di gestire gli stati mentali problematici (Funzioni di Mastery).
Le singole sottofunzioni dell'area Autoriflessività sono: requisiti basici, identificazione, relazione tra variabili, differenziazione, integrazione; le sottofunzioni dell'area Comprensione della Mente Altrui – CMA sono: identificazione, relazione con le variabili e decentramento; quelle dell'area Funzioni di Mastery, infine, sono: requisiti basici, strategie di primo livello, strategie di secondo livello, strategie di terzo livello.
In alcuni soggetti la capacità metacognitiva può risultare compromessa, in maniera stabile o transitoria; in questo caso si parla di disfunzioni metacognitive.
Dai dati di ricerca emerge che le funzioni metacognitive operano in maniera indipendente tra loro. Per questo motivo, un soggetto può essere in grado di usare adeguatamente alcune abilità metacognitive e, allo stesso tempo, essere deficitario in altre. Ad esempio, una persona può non essere capace di identificare i propri desideri (assenza dell'abilità di Autoriflessività- identificazione) e, allo stesso tempo, essere molto abile nella comprensione dei desideri degli altri (presenza dell'abilità di Comprensione della Mente Altrui-identificazione).
Il profilo di malfunzionamento metacognitivo, quindi, varia da persona a persona ed è strettamente associato alla gravità del disturbo psicologico presentato dal soggetto.
Dall'osservazione clinica e dai risultati di alcune ricerche scientifiche è emerso che i pazienti con disturbi di personalità presentano rilevanti difficoltà nel funzionamento metacognitivo. Emerge, inoltre, che i pazienti psichiatrici che presentano numerose disfunzioni metacognitive sono anche quelli che sviluppano una maggiore gravità dei sintomi, una più seria compromissione del funzionamento sociale e lavorativo e un disagio interno più elevato.
Le difficoltà del funzionamento metacognitivo dei pazienti affetti da disturbi psichiatrici possono essere sottoposte a trattamento in quanto non sono causate da un danno biologico, ma da una carenza funzionale. Gli individui con questo tipo di difficoltà, infatti, conservano da un punto di vista organico le caratteristiche neurologiche necessarie allo sviluppo di queste abilità.
Una persona con un disturbo psichiatrico grave, quindi, attraverso la psicoterapia può sviluppare le abilità metacognitive di cui è carente e, pian piano, utilizzarle per effettuare delle scelte autonome, gestire i sintomi e gli stati di sofferenza soggettiva, pianificare il raggiungimento di scopi e desideri e regolare i conflitti interpersonali.
Schemi e cicli interpersonali disfunzionali
La sofferenza delle persone con disturbi di personalità è alimentata dalla presenza di specifiche dinamiche relazionali disfunzionali: i cicli interpersonali disfunzionali. In particolare, chi presenta questo tipo di patologia si relaziona agli altri avendo delle aspettative negative - rigide e pervasive – sull'atteggiamento che questi avranno nei propri confronti (schemi dell'altro) e, a partire da tali convinzioni, mette in atto dei comportamenti che generano negli altri le stesse reazioni emotive e comportamentali che egli si aspetta. Questo circuito relazionale, dunque, conferma nella persona le aspettative negative che lo hanno generato e mantiene nel tempo le condizioni che inducono l'attivazione dello stesso ciclo interpersonale disfunzionale in altre circostanze.
Dall'osservazione clinica emerge che esistono dei cicli interpersonali disfunzionali tipici per ogni disturbo di personalità. Un soggetto con un disturbo borderline di personalità , ad esempio, in seguito ad esperienze realmente accadute, può aspettarsi, in modo più o meno consapevole, che le persone lo tratteranno con indifferenza e trascuratezza. Questa sensazione si può attivare in un momento in cui questa persona si sente sola e può aspettare, magari da un amico, una telefonata che non arriva. In questo caso, il soggetto con disturbo di personalità può pensare “Vedi, non gli interessa niente di me, non mi sta chiamando!” e, in seguito a questo pensiero, provare un dolore e un rancore tale che lo portano inevitabilmente ad aggredire verbalmente l'amico. A questo punto l'amico, di fronte ad accuse apparentemente immotivate, può offendersi e arrabbiarsi a sua volta e, per difendersi dagli attacchi, può evitare ogni tipo di contatto. Il comportamento di evitamento di quest'ultimo, quindi, rinforza nel soggetto con disturbo di personalità la sensazione di solitudine e l'aspettativa negativa di trascuratezza da parte dell'altro. La persona con disturbo di personalità, così, sarà di nuovo predisposto a trovarsi in questo ciclo interpersonale disfunzionale con un'altra persona.
I cicli interpersonali disfunzionali, quindi, si possono attivare ripetutamente e mantengono nel tempo la sofferenza e le difficoltà relazionali anche perché spesso non sono riconosciuti come un problema da parte dell'individuo.
Disfunzioni nei processi di scelta e di valutazione
Le persone possono utilizzare varie modalità per effettuare le scelte: fare un'analisi costi-benefici tra le varie alternative, usare delle scorciatoie di ragionamento (chiamate “euristiche di ragionamento”) oppure valutare le varie opzioni cercando di capire come si sentirebbero in una data situazione piuttosto che in un'altra. In ogni caso la scelta sarà condizionata dalle loro emozioni. In altre parole, se un individuo associa una situazione ad uno stato emotivo piacevole, tenterà di renderla reale, se l'associa ad uno stato emotivo spiacevole, invece, la eviterà.
Il ruolo delle emozioni nei processi di scelta è stata chiarito da una ricerca scientifica di Damasio (1994). L'autore ha messo in evidenza che le persone che presentano una lesione alla corteccia prefrontale ventromediale e che, per questo, non riescono a percepire le proprie emozioni (marcatore somatico) rimangono intrappolate in interminabili analisi costi-benefici tra opzioni e scopi in conflitto tra loro. Per poter fare una scelta, quindi, è necessario saper riconoscere e identificare i propri stati interni e possedere la capacità di rappresentarli nella propria mente in modo stabile e organizzato. Per questo motivo, i soggetti che presentano delle difficoltà nell'identificazione e nell'integrazione dei propri stati interni possono sviluppare dei problemi nella valutazione e nella regolazione delle scelte ed utilizzare delle procedure decisionali di compensazione che risultano disfunzionali. Per esempio, le persone che soffrono di disturbo dipendente di personalità tipicamente mostrano delle difficoltà nell'individuare i propri scopi e desideri e, di conseguenza, non riescono ad utilizzare questa percezione durante il processo di decisione; le loro scelte, dunque, vengono effettuate in base ai desideri e ai consigli delle altre persone, piuttosto che attraverso l'ascolto di ciò che desiderano veramente. Ne conseguono diverse implicazioni di tipo emotivo e relazionale, tra cui continue richieste di consigli e rassicurazioni agli altri, sensazioni di insoddisfazione, stati di costrizione e ribellione per le scelte fatte e una più generale mancanza di autonomia.
La regolazione dell’autostima
Dall'osservazioni cliniche e dagli studi di ricerca emerge che alcuni disturbi di personalità presentano delle difficoltà nella regolazione dell'autostima.
I soggetti con disturbo narcisistico di personalità , ad esempio, tipicamente presentano la necessità di preservare un'idea grandiosa di loro stessi che li costringe a monitorare costantemente l'immagine di sé e la percezione del proprio valore personale; a tal fine mettono in atto continue strategie di salvaguardia della propria autostima, come la tendenza a sovrastimare le proprie capacità e le proprie performance, la ricerca della sensazione di essere vincente nella competizione con gli altri, meccanismi di autosuperamento attraverso la costruzione di standard sempre più elevati o la tendenza alla svalutazione dell'altro. Queste strategie, tuttavia, possono consentire alla persona con questo disturbo di sentirsi capace, forte e superiore agli altri solo se ottiene continui successi e possono interferire pesantemente nei rapporti interpersonali fino a generare un vero e proprio isolamento relazionale.
Gli obiettivi e le procedure del trattamento
La terapia metacognitiva-interpersonale mira essenzialmente ad incrementare nel paziente il funzionamento metacognitivo, incremento che può comportare, in particolare, il riconoscimento e padroneggiamento degli stati mentali problematici ed il miglioramento delle relazioni interpersonali. Un prerequisito fondamentale per il raggiungimento di tali obiettivi è la costruzione di una buona alleanza tra paziente e terapeuta.
Più in dettaglio, gli obiettivi e le procedure essenziali di questo trattamento sono i seguenti.
Incremento della metacognizione
Per migliorare le funzioni metacognitive del paziente, il terapeuta procede per gradi.
Inizialmente il terapeuta cerca di aiutare il paziente a costruire una memoria autobiografica chiara, dettagliata e ben localizzata nello spazio e nel tempo. Successivamente tenta di accedere alle emozioni ed ai pensieri problematici del paziente; quando il paziente ha chiari i propri contenuti problematici, il terapeuta cerca di promuovere in lui la consapevolezza delle cause delle emozioni, dei pensieri e delle azioni.
Raggiunti questi obiettivi, si tenta di aiutare il paziente a considerare le proprie idee come ipotesi, piuttosto che come verità assolute, e a comprendere come molta sofferenza sia causata dalla propria visione del mondo, piuttosto che dalla realtà esterna; in altre parole, si cerca di aiutare il paziente a costruire letture alternative della realtà.
Successivamente il terapeuta tenta di promuovere la formazione di rappresentazioni integrate dei molteplici aspetti del Sé nella relazione con gli altri, ossia idee di sé più complete che includono sia i propri aspetti problematici, sia quelli adattivi. In questo modo il paziente può iniziare sia ad accettare i propri limiti, che a sperimentare modalità di funzionamento più funzionali e soddisfacenti.
Riconoscimento e padroneggiamento degli stati mentali problematici
I pazienti con uno o più disturbi di personalità hanno difficoltà a sperimentare stati mentali piacevoli (es. un paziente, nel tentare di entrare in uno stato di rilassamento, può immediatamente sperimentare un senso di colpa). La terapia metacognitiva-interpersonale, dunque, cerca di favorire il riconoscimento di stati mentali soppressi o non riconosciuti e di facilitare la loro integrazione nella vita quotidiana dei pazienti. Il paziente inizia così ad accedere a forme più gradevoli e benefiche di esperienza soggettiva.
Costruzione e miglioramento della relazione terapeutica
Il terapeuta cerca di instaurare col paziente una relazione gradevole e paritetica e di prevenire, o eventualmente riparare, le possibili rotture dell'alleanza terapeutica. In particolare, il terapeuta cerca di promuovere una buona qualità edonica della relazione e di creare un clima di condivisione con il paziente, in modo che le sedute si svolgano il più possibile in un'emozionalità modulata.
I passi principali che il terapeuta dovrebbe compiere per migliorare la relazione con il paziente sono:
a) identificare gli schemi di relazione (rappresentazioni di sé con l'altro) prevalenti che emergono sia nei racconti del paziente, che nell'interazione tra paziente e terapeuta;
b) modulare le proprie reazioni, dopo aver riconosciuto e controllato gli svantaggi della tendenza all'azione;
c) individuare i temi del discorso del paziente in cui è in sintonia con lui.
Quando terapeuta e paziente sono in sintonia, ovvero quando il paziente sente che il terapeuta capisce quello che lui sperimenta e pensa e che si interessa a ciò di cui lui si interessa, il terapeuta può tentare di:
d) favorire la consapevolezza degli schemi problematici (rappresentazioni problematiche di sé, dell'altro e di sé con l'altro), in modo che il paziente possa costruire un sé-autoosservante che guarda il proprio mondo interno da una prospettiva più vantaggiosa;
e) far emergere aspetti sani del paziente che erano messi in ombra dagli aspetti problematici del sé.
Quest'ultimo punto costituisce l'arricchimento del sé: il paziente amplia le modalità di relazione e la gamma degli affetti e utilizza le nuove conoscenze di sé per affrontare il mondo con più flessibilità e meno sofferenza.
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